CÓMO SE CONSTRUYE UN CIRUJANO BARIÁTRICO: ROL DE LOS
PROGRAMAS DE FORMACIÓN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA, UNA
PROPUESTA PARA LOS TIEMPOS MODERNOS
Pedro Guillermo Monsalve Trejo1, Andrea Alejandra Bonelli Natera2
1. Cirujano General y Laparoscópico HUC/UCV. Especialista
en cirugía bariátrica y metabólica. Miembro de la
SVC. Miembro titular de IFSO. Miembro de la junta directiva de
SOVCIBAM. Correo-e: pedromonsalvetrejo@gmail.com
2. Médico Internista HUC/UCV. Profesor instructor UCV
Cátedra médica y terapéutica B HUC. Miembro
SVMI/ACP
RESUMEN
La cirugía bariátrica, iniciada en la década de
1950, evolucionó desde procedimientos experimentales hasta
técnicas laparoscópicas lideradas por Wittgrove y la
creación de IFSO. La introducción de centros de
excelencia por ASMBS y sociedades nacionales estandarizó
formación y criterios de nuevos profesionales en el area. Un
programa típico combina el componente cognitivo —temario
teórico, seminarios y evaluación— y práctico
—evaluaciones pre y postoperatorias, y participación en
cirugías—. Los recursos de entrenamiento abarcan
simuladores, modelos cadavéricos y animales, organizados en una
pirámide de competencias que progresa de simulación
inanimada a cirugía en vivo. En Venezuela, los programas de
perfeccionamiento profesional surgen a partir de 2013, con cuatro
activos en la actualidad. Estos incrementan la seguridad, rentabilidad,
acreditación, investigación y redes profesionales.
Palabras clave: Cirugía bariátrica, Programas de formación, recursos de entrenamiento
HOW TO BECOME A BARIATRIC SURGEON: THE ROLE OF BARIATRIC SURGERY TRAINING PROGRAMS, A PROPOSAL FOR MODERN TIMES
ABSTRACT
Bariatric surgery, which began in the 1950s, evolved from experimental
procedures to laparoscopic techniques pioneered by Wittgrove and the
creation of IFSO. The introduction of centers of excellence by ASMBS
and national societies standardized training and standards for new
professionals in the field. A typical program combines a cognitive
component—theoretical curriculum, seminars, and
evaluation—and a practical component—pre- and postoperative
evaluations, and participation in surgeries. Training resources include
simulators, cadaveric models, and animals, organized in a competency
pyramid that progresses from inanimate simulation to live surgery. In
Venezuela, professional development programs emerged in 2013, with four
currently active. These programs enhance safety, profitability,
accreditation, research, and professional networks.
Key words: Bariatric surgery, Training programs, Training resources
INTRODUCCIÓN
Aunque el origen de los procedimientos bariátricos se remonta a
la década de 1950 con los trabajos de Palmer, Kremen, Linner y
Mason (1), podríamos afirmar que la primera mitad de los casi 80
años que llevan existiendo, se caracterizó por ser una
excentricidad de un grupo muy pequeño de cirujanos. Si
tuviéramos que marcar el primer gran punto de inflexión
de la cirugía bariátrica, podríamos atribuirlo a
la experiencia del Dr. Alan Wittgrove con los primeros casos de bypass
gástrico por laparoscopia 2. Luego sería la
fundación y expansión de la Federación
Internacional para la Cirugía de la Obesidad (IFSO) que
incorporaría nuevas sociedades de cirugía
bariátrica alrededor del mundo e introduciría una nueva
generación de cirujanos a la práctica de esta
especialidad.3
Hace 30 años iniciarse en cirugía bariátrica
laparoscópica era verdaderamente complicado. No había
disponibilidad de material didáctico y el internet estaba en sus
inicios, por lo que aprender solía requerir viajar a centros
específicos y con determinados especialistas. Luego venía
la parte verdaderamente difícil que era intentar replicar esa
experiencia en las instituciones locales a la generación previa
de cirujanos que no sólo se resistía a la cirugía
bariátrica sino a la misma laparoscopia, y que presentaron al
menos inicialmente una fuerte oposición. Esa época se
caracterizó por un trabajo poco estructurado: aún no
estaba instaurada la noción del equipo multidisciplinario y las
condiciones e infraestructura no siempre eran las más adecuadas
pudiendo durar una cirugía entre 8 y 10 horas. Esta
situación generó dos problemas fundamentales:
Las tasas de éxito entre cirujanos eran muy variables.
Algunos centros tenían buenos resultados (pérdida de peso
y resolución de comorbilidades) mientras que otros tenían
una alta tasa de morbimortalidad, que incluso excedía los
límites aceptables, por lo que, en Estados Unidos, se
incrementaron las demandas y primas de malpraxis de los seguros de
ejercicio médico y en la percepción pública
creció la idea que la cirugía bariátrica era
peligrosa; dificultando incluso la aprobación para su
realización por parte de las compañías
aseguradoras.
No existía consenso entre los procedimientos. Se hacían
tantas variaciones de las mismas técnicas que era
prácticamente imposible comparar resultados entre diferentes
instituciones.
Los primeros esfuerzos para corregir esto fueron dados por la
Sociedad Americana para Cirugía Bariátrica y
Metabólica (ASMBS) con la creación de los “Centros
de Excelencia”, con la idea de estandarizar varios aspectos del
ejercicio, particularmente las cualificaciones que debería tener
un cirujano para poder realizar estos procedimientos.4 De la misma
manera muchas sociedades establecieron sus propios criterios, dando
origen a los programas de formación en cirugía
bariátrica. En esta figura un médico especialista realiza
una formación adicional en un período que oscila entre
12-24 meses sobre conocimientos y procedimientos específicos.
Estructura básica de un programa de formación en cirugía bariátrica:
Utilizando como referencia el primer programa diseñado por ASMBS, podemos sistematizarlo de la siguiente manera:5
Componente cognitivo, que engloba todo el material académico
organizado dentro de un temario medico teórico acerca obesidad y
cirugía bariátrica y técnico instrumental que
permite la familiarización con materiales y equipos
tecnológicos utilizados en cirugía bariátrica. La
forma de evaluación de este componente viene dada por
instrumentos habituales tales como: seminarios, presentación de
fichas, exámenes escritos/orales, discusión de casos
clínicos, y la elaboración de un trabajo especial de
investigación.
Componente práctico que engloba todas las actividades
clínicas y quirúrgicas, incluyendo evaluaciones
preoperatorias, hospitalización y de emergencia y las
actividades de desarrollo de destrezas quirúrgicas en las que se
participa como ayudante o cirujano principal, Figura1.
El temario está estructurado en módulos, que abarcan
desde los principios básicos del desarrollo de la cirugía
metabólica/bariátrica y su historia hasta la
epidemiologia, fisiopatología y aspectos psicosociales de la
obesidad, tomando en cuenta los tratamientos actuales, posibles
complicaciones y los cuidados peri/post operatorios para asegurar la
adecuada recuperación del paciente. También se
evalúan los resultados en términos antropométricos
y de comorbilidades, así como el manejo especifico en
poblaciones especiales.
El reto de la práctica:
La práctica requiere para las actividades fuera del
quirófano (consulta y hospitalización) cumplir con las
siguientes metas:
a. Participar en 50 evaluaciones de consulta preoperatoria
b. Participar en 100 encuentros postoperatorios durante la hospitalización
c. Participar en 100 evaluaciones postoperatorias como consulta control.
Estas actividades que son cotidianas para el nivel de un especialista
pueden ser evaluadas indirectamente mediante la revisión de
historias médicas, indicaciones, evoluciones, y notas en la
historia médica; y directamente a través de la
observación e interacción con los pacientes
hospitalizados o en consulta.
Para las actividades del quirófano, la ASMBS requiere:
a. Participar en 100 cirugías
bariátricas, de las cuales al menos 51% debe ser como cirujano
principal.
a. Al menos 10 procedimientos restrictivos
b. Al menos 5 cirugías de revisión
Otros programas como el de la Sociedad Española de
Cirugía (SECO)6 o nuestra propia Sociedad Venezolana de
Cirugía Bariátrica y Metabólica (SOVCIBAM)7
requieren similarmente una casuística de 50 casos como cirujano
principal para poder optar a la titularidad. Tomando en cuenta que en
cirugía bariátrica una curva de aprendizaje promedio
suele durar entre 5 y 7 años, no es infrecuente que estos
objetivos no se alcancen en el período típico de un
programa de formación. Otro factor importante son las
consideraciones éticas de aprender sobre un paciente, teniendo
en cuenta la disponibilidad de recursos en la actualidad que permiten
adquirir de manera eficaz y eficiente las destrezas suficientes en
habilidades básicas que no representen un riesgo para el
paciente y que no desperdicien el tiempo quirúrgico en
ineficiencias técnicas.
Recursos para la adquisición de destrezas quirúrgicas en cirugía bariátrica
1. Simulación: a través de
dispositivos que reproduzcan el ambiente y situaciones
laparoscópicas como el Endotrainer o caja negra, que tiene
prácticas modulares (manejo de órganos, disección,
sutura intracorpórea) o formas más sofisticadas que
incorporan la realidad virtual/aumentada en las que se puede
representar un procedimiento completo o su partes más
críticas. Cualquiera que sea la presentación, la
simulación sirve básicamente para entrenar 3 habilidades:
a. Ergonomía: Agarre de pinzas, postura, colocación y triangulación.
2. Orientación:
Ubicación de pinzas en cavidad, percepción de profundidad
y uso de la cámara angulada
3.
Coordinación: Comprensión de la función de cada
pinza, tracción, prensión, contratracción, e
independencia entre mano derecha e izquierda.
Aunque este recurso puede optimizarse incorporando piezas exvivo como
intestino de cerdo o el remanente de la gastrectomía vertical,
una crítica general de la simulación es que en su forma
más básica suele ser abstracta, los ejercicios no se
relacionan directamente con lo que se ejecuta en la cirugía y la
ausencia de háptica distorsiona las fuerzas de tracción y
prensión sobre tejidos delicados.
2. Modelos cadavéricos: Han sido
utilizados históricamente para la práctica de
cirugía abierta. Considerando que el cadáver provee la
máxima representación anatómica, bajo estas
condiciones podemos tomarlo como el gold estándar para el
entrenamiento en cirugía bariátrica.8
Aunque el uso de cadáveres para fines académicos
está contemplado en el código civil venezolano, en la Ley
sobre donación, transplante de órganos, tejidos y
células en seres humanos (artículo 31, numeral 3),
así como en el código de Deontología Médica
(art 72, numeral 10)9, la principal limitación es su escasa
disponibilidad para la práctica ya que se deben obtener
exclusivamente a través de un complejo proceso de
donación; ademas de los costos de infraestructura y
preservación.10
3. Modelos animales: muchos de los avances de nuestra
comprensión sobre los efectos metabólicos del bypass
gástrico son el resultado del trabajo sobre ratas, especialmente
Goto Kakisaki (diabéticas no obesas) no obstante, el animal con
las dimensiones más adecuadas para el uso de equipos e
instrumental laparoscópico es el cerdo, que brinda una
experiencia parecida a la del cadáver, tomando en cuenta algunas
consideraciones anatómicas:11
a. El estómago es considerablemente más
grande, pudiendo contener entre 6-8L dependiendo del espécimen,
este volumen es a predominio del fundus, del cual protruye un saco
adicional.
b. El duodeno es intraperitoneal, y no hay ligamento
de Treitz que habitualmente es usado como referencia para el conteo de
asas.
c. El intestino es de pequeño calibre y
considerablemente más largo, con una longitud que puede oscilar
entre 16 y 20 m.
d. El colon es casi del mismo calibre que el
intestino delgado, tiene un recorrido espiral y el ciego está
hacia el lado izquierdo del animal, sin apéndice cecal.
e. La estructura intestinal es frágil y las
anastomosis suelen filtrar por lo que no se considera el mejor modelo
para superviviencia
En Venezuela la Ley para la protección de la Fauna
Doméstica Libre y en Cautiverio (Capítulo III art 52)
permite la utilización de animales domésticos vivos para
la investigación en centros destinados para ello y con la debida
asesoría. El ente especializado en esta área es el Fondo
Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (FONACIT),
que publicó en 1999 un código de Bioética Animal
con normas generales para las cirugías como el cuidado
veterinario, manejo del dolor y sufrimiento innecesario.12
¿Cómo evaluar el progreso?
Desde hace unos 12 años los programas quirúrgicos se
basan en la adquisición de competencias. Los entrenamientos se
desglosan en etapas, y cada etapa consta de una serie de tareas que el
estudiante debe superar. Para evaluarlos utilizamos una herramienta
llamada “Actividad Profesional de Confianza (APC)”, un
concepto propuesto por el Dr. Olle Ten y que se define como una
“unidad de práctica profesional que se le puede confiar al
estudiante sin supervisión, una vez que haya demostrado que
tiene la competencia”13
Supongamos que queremos entrenar la sutura intracopórea. Este
entrenamiento lo podemos desglosar en 3 tareas básicas, como se
demuestra en la siguiente tabla..
Como se ilustra en el diagrama anterior, cada una de las tareas
serán evaluadas con una escala de 5 niveles Una vez que cada
tarea sea aprobada consistentemente y en múltiples ocasiones se
puede considerar el entrenamiento aprobado y pasar al siguiente.
La pirámide de competencias:
Es una propuesta pedagógica que estructura el camino a seguir
para la adquisición de destrezas quirúrgicas en
cirugía bariátrica desde lo más básico
hasta lo más complejo y combinando todos los recursos
teóricamente disponibles.
1. La base representa el nivel más sencillo,
donde se utilizarán los modelos de simulación inanimada
para que el estudiante domine los elementos básicos de la
laparoscopia, especialmente orientación y coordinación
motora. La dificultad es baja, el costo es mínimo, y no
representa ningún compromiso ético-legal.
2. El siguiente nivel incorpora los modelos
anatómicos ex vivo donde el estudiante puede mejorar su
percepción sobre los tejidos y prácticar algunas otras
habilidades como el uso de autosuturadoras y sutura
intracorpórea sobre un estómago o intestino. La
dificultad es mayor, no tiene implicaciones éticas y el costo
sigue siendo razonable.
3. El tercer nivel para aquellos sitios que pueden
ofrecerlo es la cirugía en cadáveres donde se experimenta
la la mejor representación anatómica. Se puede practicar
la disección de vísceras, uso de autosuturas, y en
teoría es posible efectuar todo un procedimiento, por lo que el
nivel de dificultad es alto y con aplicación de técnicas
avanzadas. El aspecto legal también es más complejo, y la
dificultad de conseguir donantes y preservar las muestras lo hace
costoso.
4. El cuarto nivel es la cirugía en cerdos,
cuya principal fortaleza es la disección con hemostasia (por
primera vez en práctica) y también la aparición de
otro elemento muy importante que es la conciencia situacional, que
implica operar en un ser vivo, estar al tanto de los signos vitales,
tener límites de tiempo y tomar decisiones en tiempo real, lo
cual le agrega un alto nivel de dificultad. Igualmente el manejo de
animales implica una responsabilidad ética, con una
logística que es compleja y costosa, por lo que generalmente
ocurre dentro del marco de cursos especiales.
5. El último nivel es el in vivo-
humano/paciente , donde se aplicará todo lo aprendido en niveles
anteriores, con el mayor nivel de dificultad, con restricción de
tiempo y con la mayor responsabilidad ética y legal.
En circunstancias ideales un estudiante tendría acceso a todos
los recursos anteriores pero el modelo es adaptable a diferentes
regiones dependiendo de la infraestructura, costos y en algunos casos
la legislación. Cada programa puede adaptarse con lo que tenga a
disposición siempre que mantenga la noción de utilizar
los recursos de manera escalonada, haciendo la transición al
siguiente nivel y nunca directamente al último, ya que no
sólo sería ineficiente sino inseguro para el paciente.
Cualquier procedimiento puede ser desglosado en tareas más
sencillas que a su vez requieren haber dominado los entrenamientos
previos en niveles inferiores de la pirámide; de esta forma el
estudiante puede entrenarse en un procedimiento participando en
diferentes partes aisladas, reduciendo el impacto de posibles errores y
respetando el tiempo quirúrgico. Eventualmente cuando haya
dominado todas las tareas, podría intentar realizar una
cirugía completa e ininterrumpidamente. Tomemos por ejemplo la
estructura de un Bypass Gástrico con sus prerequisitos
Situación de los programas venezolanos:
Al igual que en muchos otros países, en Venezuela aún no
existe un postgrado de cirugía bariátrica y por lo tanto
no es considerada como una subespecialidad, sino más bien como
una extensión de los estudios de cirugía general, no
conducentes a grado académico. Hasta el año 2011 se les
designaba Cursos de Ampliación, y a partir del año 2012
con la actualización de las normas del Consejo de Estudios de
Postgrado de la Universidad Central de Venezuela (UCV) pasan a
denominarse Programas de Perfeccionamiento Profesional (PPP). Los PPP
se definen como un conjunto de actividades curriculares, orientadas a
perfeccionar conocimientos, renovar conceptos y destrezas. Su
diseño curricular se caracteriza por un temario dividido en
módulos o unidades, que cuenta con asignaturas y métodos
de evaluación propios de programas que sí son conducentes
a grado académico (talleres, seminarios y trabajos especiales de
grado). Su duración oscila entre 90-180 horas académicas,
en por lo menos dos períodos académicos de 16 semanas; y
al culminar los egresados reciben un diploma de perfeccionamiento
profesional que otorga unidades crédito, que eventualmente
podrían ser reconocidas en otros programas que conduzcan a grado
académico14
Actualmente en Venezuela existen 4 programas activos de
cirugía bariátrica que cuentan con el diseño
curricular para ser considerados Programas de Perfeccionamiento
Profesional:
1. Unidad de Cirugía Bariátrica del
Hospital Universitario de Caracas (UNIBAROS), desde el año 2011
2. Centro Médico Docente La Trinidad, desde el año 2013
3. Hospital Miguel Pérez Carreño, desde el año 2023
4. Hospital de Clínicas Caracas, desde el año 2023
Importancia de los Programas de Perfeccionamiento Profesional en Cirugía Bariátrica
1. Mayor seguridad para los pacientes:
A 4 años de haberse instaurado los centros de excelencia se
reportó un descenso significativo de la mortalidad: de 1 de cada
200 pacientes a 1 entre 1750. En el caso específico del bypass
gástrico, la tasa de mortalidad disminuyó de un 14% en
2004, a un 8% para el 2010. De igual manera hubo una disminución
de reingresos de emergencia en centros acreditados, y es un reflejo de
la tasa de complicaciones tempranas.15
2. Costo-efectividad:
está reportado que en los centros de entrenamiento de
cirugía bariátrica los tiempos quirúrgicos pueden
prolongarse hasta un 28%, sin embargo, no existe un incremento
significativo en la morbimortalidad.16 y están catalogados como
centros más seguros, lo cual es atribuido al entorno docente
donde se cumplen los protocolos con mayor disciplina, y el residente es
sólo una parte de un equipo multidisciplinario17
3. Acreditación:
Los programas pueden faciilitar la incorporación a sociedades
científicas, lo cual legitimiza la formación profesional
al reconocer que el cirujano cumple los criterios establecidos por una
determinada sociedad. Esto tiene implicaciones médico-legales al
momento de la judicialización del ejercicio profesional ya que
la calidad de experto se mide -entre otras cosas- por la pertenencia a
sociedades científicas, incluso esta afiliación puede ser
un elemento de convicción respecto a la experiencia y al
conocimiento del médico. Esto se basa en una figura
jurídica llamada “fumus boni iuris” (apariencia de
buen derecho), y significa que hay un elemento que brinda
credibilidad.18
Por otra parte, cada vez en más países la
acreditación es requerida para trabajar con aseguradoras y
ciertos proveedores de salud.19
4. Academia: Los
programas brindan incentivos para realizar actividades
académicas e investigación a través de la
presentación en congresos y publicación de trabajos.
5. Networking: Los programas
permiten un acercamiento al gremio, líderes y colegas, lo que
permite establecer una red de contactos invaluable para el desarrollo
de una carrera profesional en esta rama.
CONCLUSIÓN
Existen dos grandes visiones para formar un cirujano, la visión
analítica y la visión holística. La visión
analítica los define sólo por sus habilidades y
conocimientos, de manera que si identificamos sus comportamientos, los
entrenamos y vigilamos todas sus actividades, garantizaríamos
que serían buenos profesionales. Por su parte la visión
holística reconoce que existe un proceso de
internalización y formación de una identidad profesional
que requiere tiempo y autonomía. El exceso de control y
regulación transmite desconfianza en el crecimiento
autónomo, aunque la sobreconfianza en la independencia no
produce control de la calidad. Hace 30 años este fue el
principal problema que presentaba la enseñanza de cirugía
bariátrica, y los programas de formación surgieron como
una respuesta ante la necesidad de estructurar y dirigir el ejercicio
de los nuevos cirujanos, lo cual fue beneficioso tanto para pacientes
como para las instituciones donde se imparten.
Actualmente la meta de cualquier programa es formar profesionales
competentes que puedan terminar de desarrollarse en el entorno laboral,
reconciliando ambas visiones al reconocer tanto la importancia de un
plan de estudios como la de la autonomía, en vista que existen
hitos en la formación de todo cirujano bariátrico que
sólo pueden alcanzarse con el tiempo y la experiencia.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES:
PM desarrolló la idea, redactó el manuscrito inicial. AB
realizó la revisión final contribuyendo con la
experiencia y la incorporación de análisis intelectual.
Ambos autores aportaron criticas previo al envío y
aprobación del informe final.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno
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