Milena C. Prada O.1, Bárbara
D. Pérez C.1 Ámbar C. León L.2 Walter R. Baumgartner G.3 Yenkis
A. Higuera G.4
1.
Residente de postgrado de cirugía general del hospital Dr. José Ignacio
Baldó. Caracas- Venezuela. Correo-e: Milenaprada067@gmail.com.
2.
Residente de postgrado de cirugía general del hospital Dr. José Ignacio
Baldó. Caracas- Venezuela.
3.
Coordinador docente de postgrado de cirugía general del hospital Dr. José Ignacio Baldó. Caracas- Venezuela.
4.
Coordinador docente de postgrado de cirugía de tórax del hospital Dr.
José Ignacio Baldó. Caracas- Venezuela.
RESUMEN
Introducción: el bocio es el aumento anormal del volumen de la glándula
tiroides. El factor de riesgo de mayor importancia para la incidencia del mismo
es el déficit de yodo en la dieta o su poco consumo. Para su diagnóstico se emplea el examen físico y estudios de
imagen. Objetivo: demostrar la
utilidad diagnóstica transoperatoria de la videobroncoscopia en la patología
tiroidea en casos de bocios multinodulares gigantes. Caso clínico: femenino de 65 años de edad con diagnóstico de bocio
multinodular gigante que generaba 80% de obstrucción
de la vía aérea y 50% de la vía digestiva. En el transoperatorio se le realizó
protocolo de videobroncoscopia diagnóstica para evidenciar la luz traqueal,
realizar intubación video dirigida a través de tubo armado flexible, posterior resección
de la totalidad del bocio. Se emite alta con tratamiento suplementario de
Eutirox®,
calcio y manejo multidisciplinario. El resultado de la biopsia definitiva fue focos
de microcarcinoma papilar con patrón folicular de 0,5 x 0,5 cm con
calcificación central totalmente resecado. Conclusión:
en el transoperatorio para la realización de tiroidectomía total por bocio
multinodular gigante que genere compresión de la vía aérea tiene gran
relevancia por su eficacia el uso de la videobroncoscopia para evidenciar y
descartar si la patología genera infiltración, que no se pueda constatar en otros
estudios de imagen.
Palabras clave: caso clínico, bocio, videobroncoscopia, diagnóstico,
transoperatorio.
TRANSOPERATIVE
DIAGNOSTIC UTILITY OF VIDEO BRONCHOSCOPY IN THYROID PATHOLOGY A CASE REPORT:
GIANT MULTINODULAR GOITER WITH AIRWAY COMPRESSION SYMPTOMS
ABSTRACT
Introduction:
Goiter is an abnormal increase in the volume of the thyroid gland. The most
important risk factor for its incidence is iodine deficiency in the diet or its
low consumption1. Physical examination and imaging studies are used for its
diagnosis. Objective: to demonstrate the transoperative diagnostic
usefulness of videobronchoscopy in thyroid pathology in cases of giant
multinodular goiter. Clinical case: A 65-year-old female was diagnosed
with giant multinodular goiter that generated 80% airway obstruction and 50% of
the digestive tract. intraoperative
a diagnostic videobronchoscopy protocol was performed to demonstrate the
tracheal lumina. Video-guided intubation was performed through a flexible armed
tube, subsequently resecting the entire goiter. The patient was discharged with
supplementary treatment with Eutirox®, calcium, and multidisciplinary
management. The final biopsy revealed foci of papillary microcarcinoma with a
follicular pattern measuring 0.5 x 0.5 cm with central calcification, which was
completely resected. Conclusion: During the transoperative period for
total thyroidectomy due to giant multinodular goiter causing airway
compression, the use of video-assisted bronchoscopy is highly relevant due to
its effectiveness in demonstrating and ruling out infiltration of the pathology
that cannot be detected with other imaging studies.
Keywords: Clinical case, goiter, videobronchoscopy,
intraoperative, diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La glándula tiroides es pequeña, con forma de mariposa y se encuentra
ubicada en el cuello, produce hormonas que controlan el metabolismo y otras
funciones del cuerpo. Las patologías que la pueden afectar van desde procesos
benignos hasta cánceres, de comportamientos variables, con función normal de la
glándula o alterada (1,2).
Entre dichas patologías se encuentra el bocio, el cual es definido como
un crecimiento anormal de la glándula tiroides que ocurre en dos diferentes
variantes, hipertrofia difusa y lesiones nodulares (multinodular o nódulo
solitario) (3).
Se denomina bocio multinodular (BMN) al crecimiento global y asimétrico
de la glándula tiroides secundario al estímulo que supone una elevación de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH). Se presenta con dos o más nódulos palpables,
en general no encapsulados, con focos hemorrágicos, degeneración quística y
calcificaciones. Surge con una incidencia variada en muchos países, con una
fuerte superioridad en el sexo femenino (4).
En cuanto a lo expuesto resulta oportuno mencionar que, el bocio
intratorácico, también llamado retroesternal o sumergido, es una entidad
nosológica inusual que forma parte de los diagnósticos diferenciales de toda
lesión de ocupación de espacio que se ubique en la zona del mediastino anterior
(4).
A la hora de iniciar el abordaje diagnóstico en pacientes con masas cervicotorácica,
es indispensable realizar una adecuada exploración física y una tomografía
axial computarizada (TAC), ya que brindan un diagnóstico acertado hasta en un
82% de los casos (5), sin embargo, cuando el bocio es gigante, la
TAC no siempre permite descartar el componente infiltrativo, lo cual es de
importancia al momento de realizar la operación (6,7).
Ante lo expuesto, es pertinente mencionar que la videobroncoscopia; consiste
en la introducción de un equipo flexible óptico con fuente de luz para poder
evaluar la región nasofaríngea, tráquea y bronquios. Con el videobroncoscopio el
especialista podrá iluminar, explorar y visualizar el interior de la nariz, la
faringe y la laringe, con el objetivo de realizar un diagnóstico más preciso (6).
Es una técnica diagnóstica y terapéutica con un campo de aplicación creciente
en el estudio de la vía aérea difícil, por la facilidad con la que se puede
realizar bajo sedación y con anestesia tópica.
En este orden de ideas se presenta el caso de paciente con diagnóstico
preoperatorio de bocio multinodular gigante que formaba obstrucción del 80% de la
vía aérea y 50% de la vía digestiva.
A la cual previa resolución quirúrgica se decide realizar protocolo de videobroncoscopia,
más intubación bajo visión directa con broncoscopio y tubo armado flexible,
debido a la magnitud de la glándula tiroides.
Figura 1.
Bocio tiroideo. Fuente: imagen de los autores.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 65 años, natural de Colombia, norte de Santander, perteneciente a los Andes, con antecedentes de
hipertensión arterial controlada, hábito tabáquico durante 14 años y bajo
consumo de sal, vegetales, pescado y mariscos en la dieta. Sin enfermedades
tiroideas previas. Acude a consulta de cirugía general por presentar masa
compresiva en región anterior de cuello de crecimiento progresivo cronológico que condiciona a disfagia, disfonía y en
ocasiones a disnea paroxística nocturna.
Al examen físico se observa cuello cilíndrico,
asimétrico a expensas de aumento de volumen en región cervical antero-lateral
izquierda, con tumoración dominante palpable de aproximadamente 12 x 5 cm, adherido a
planos profundos, de consistencia blanda, bordes bien definidos, poco móvil, no
doloroso a la lateralización y aumento de volumen en región cervical
antero-lateral derecha de aproximadamente 7 x 3 cm, de contornos regulares,
blando, indoloro, inmóvil a la deglución, sin estridor laríngeo (Figura 1). Se
indican paraclínicos pertinentes y manejo multidisciplinario con servicio de
medicina interna, endocrinología, neumología,
otorrinolaringología, cirugía de tórax y anestesiología.
EVALUACION
DIAGNOSTICA
Evaluación por Otorrinolaringología, bocio multinodular. Laringe, no se
logra visualizar cuerdas vocales por epiglotis caída y desviada, asimétrica por
desplazamiento debido al bocio, quién amerita laringoscopia directa. Ecosonograma
tiroideo; TI-RADS IV, bocio multinodular; tomografía computarizada de cuello; Se
realiza con contraste endovenoso donde se evidencia importante lesión ocupante
de espacio que compromete la región latero cervical, L.O.E. a nivel de cuello
que parece corresponder a lesión nodular de
lóbulo izquierdo de la tiroides (Figura 2) adenopatías
cervicales bilaterales, desplazamiento
de la vía aérea hacia lado derecho, adenopatías mediastinales en espacio
retrocavo pretraqueal, cambios fibróticos en lóbulos superiores de los campos
pulmonares.
Punción por aspiración aguja fina (PAAF); categoría II benigno, hallazgos compatibles con enfermedad nodular folicular. Perfil tiroideo; TSH 5-48 IU/ml, T3 libre 5,60 pmol/L, T4 libre 16,53 pmol/L (dentro de límites normales). Química sanguínea; calcio 9,10 mg/dl, fosforo 3,43 mg/dl, magnesio 2,01 mg/dl. Electrolitos; sodio (Na+) 143,0 mmol/L, potasio (K+) 4,30 mmol/L, cloro (Cl) 100,0 mmol/L. Calcio iónico (Caa++) 1,35 mmol/L.
Figura 2.
Tomografía computarizada de cuello con contraste. A) Corte sagital, donde se
observa LOE a nivel del cuello insinuado hacia cavidad torácica. B) Corte
coronal, LOE que parece corresponder a lesión nodular de lóbulo izquierdo de la
tiroides. Fuente: imágenes de los autores.
INTERVENCION TERAPÉUTICA
Tiroidectomía total. Hallazgos operatorios; tiroides con
nódulos coloides múltiples, con lóbulo izquierdo de 12 x 8 cm aproximadamente y
lóbulo derecho de 8 x 3 cm; arteria carótida común izquierda que transcurría anteriormente sobre lóbulo izquierdo; vena yugular
izquierda dilatada; desviación de la
tráquea hacia la derecha. Bocio insinuado en tórax; pérdida de configuración
anatómica de ambos lóbulos tiroideos.
Descripción del tratamiento
Paciente llevada a mesa operatoria el 12/12/2024, donde previo a la
cirugía se decide realizar protocolo de videobroncofibroscopia con equipo Olympus
Excera II canal de trabajo 2,0 mm a cargo de cirugía de tórax y
anestesiología, bajo anestesia general inhalatoria, motivado a que, por la dimensión
de la tiroides, no se alcanzaba descartar componente infiltrativo y al instante
de la cirugía solo se contaba con el resultado de la PAAF.
Se procede a realizar estudio endoscópico de la vía área superior e
inferior, evidenciándose: a) disminución de la movilidad de la cuerda vocal
izquierda que impresiona patética; b) región subglótica sin lesiones; c) tráquea
superior e inferior con desviación hacia el lado derecho con edema de la mucosa
sin lesiones, con disminución de la luz en un 20%; d) tráquea inferior sin lesiones; e) árbol
bronquial derecho e izquierdo sin lesiones (Figura 3) concluyendo que no tiene
lesión infiltrativo a la tráquea solo edema y disminución de la luz.
En segundo tiempo del estudio se realiza intubación videodirigida con
tubo armado flexible de 6,5 fr, dejando la punta del tubo en tráquea inferior,
el calibre de menor diámetro es para aminorar la tensión durante la cirugía e
impedir lesiones de tráquea ya que el mismo da la seguridad de la movilidad de
la tráquea al momento de la cirugía.
Figura 3.
Videobroncoscopia. Se observa la rebaja de la luz de la vía aérea y digestiva,
por compresión extrínseca. Fuente: imagen de los autores.
Posteriormente se efectúa tiroidectomía total, donde se extrae bocio multinodular gigante, con dimensiones 14 x 8 x 8 cm con peso de 500 g,
levemente sumergida en tórax, con indemnidad
de nervio laríngeo superior, laríngeo
recurrente y 3 glándulas
paratiroideas (Figura 4). Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde permanece por 48
horas, posterior se realiza protocolo de extubación exitoso, egresa de UCI a Sala de Hospitalización del Servicio de Cirugía
General debido a evolución clínica satisfactoria, donde se vigilan signos de
hipocalcemia, drenaje y herida.
SEGUIMIENTO Y EVOLUCION
Se emite alta médica a las 72 horas de la cirugía, con controles de calcio sérico, con resultado de 9,0 mg/dl, se indica tratamiento suplementario
de calcio 2000 mg + 400 UI de vitamina D, Eutirox 150 mcg y controles de
laboratorio a los 15 días.
Se recibe resultado de biopsia definitiva que reporta foco de microcarcinoma papilar con patrón folicular de 0,5 x 0,5 cm con calcificación central, totalmente
resecado. Hiperplasia multinodular, se identifican nódulos en su mayoría
sin capsula, con patrón macrofolicular y microfolicular. Se hace manejo
conjunto con endocrinología, foniatría y oncología médica en el postoperatorio.
Figura 4. Pieza
quirúrgica ex vivo. Fuente: imagen de los autores.
DISCUSIÓN
El BMG es una patología infrecuente que se caracteriza por un
agrandamiento de la glándula tiroides con uno o más bultos (nódulos) que puede
causar dificultad para respirar o deglutir que, en todos los casos, requiere
resolución quirúrgica (7). Los avances
en los estudios de imagen, así como la biopsia, han tenido un papel de importancia en la
evaluación perioperatoria de la glándula tiroides. El ultrasonido (US) y la
punción guiada por ultrasonido son las técnicas más útiles en el diagnóstico
del bocio, pues son seguros y accesibles (8). La TC y la
Resonancia Magnética (RM) son útiles para evaluar la extensión de la
enfermedad, el componente subesternal y la relación de la glándula
con otras estructuras (7,8).
La histopatología o biopsia definitiva consiste en obtener una muestra del tejido tumoral para que sea analizado en el Laboratorio
de Anatomía Patológica, permitiendo confirmar el diagnóstico preoperatorio en
el caso de las patologías de la glándula tiroidea en general y en particular en la del bocio multinodular (9,10),
ahora bien, todos los casos de bocio multinodular gigante se resuelven
mediante la realización de tiroidectomía total, donde previo a la cirugía se debe descartar
el componente infiltrativo del mismo.
Lo expuesto permite señalar que, si bien es cierto
que el videobroncoscopio se usa en la cirugía de tiroides para colocar el tubo
endotraqueal electromiográfico (TET EMG) no es menos cierto que el mismo
permite observa con precisión la vía aérea.
Ante lo expuesto, los responsables de esta
investigación deciden aplicar la videobroncoscopia, previo a una cirugía de
bocio multinodular gigante debido
a que por la magnitud de la tiroides no se podía descartar componente
infiltrativo y al momento de la cirugía solo se contaba con el resultado de la
PAAF.
Hoy en día la videobroncoscopia ha sustituido tanto a la laringoscopía
indirecta como a la directa en la mayoría de los procedimientos diagnósticos,
dada su comodidad de uso tanto para el profesional como para el paciente. Suele
ir acompañado de cámara de video y monitor, así como de cámara de fotografía
instantánea tipo Polaroid, lo que permite visualizar la exploración de la vía
aérea (9,10). La laringoscopia,
fibroendoscopia laríngea o fibrolaringoscopia es un estudio en el que es
posible ver la parte inferior de la faringe y la laringe, priorizando que, en
el examen físico de rutina, no es posible la valoración directa de estas áreas (10-14).
Se concluye que el protocolo de videobroncoscopia
resultó ser el procedimiento de mayor beneficio diagnóstico cuando el paciente
presente BMG, con síntomas compresivos de vía aérea como el estridor continuo y
la disfonía, ya que permitió realizar un diagnóstico preciso
de la zona explorada, lo cual contribuyó significativamente al éxito
del procedimiento quirúrgico (12-14).
Por tal motivo, el trabajo multidisciplinario con el equipo de cirugía
de tórax para realizar el estudio, el uso de la videobroncoscopia cobra
relevancia en cuanto a la valoración transoperatoria para descartar
infiltración de la vía aérea en bocios multinodular gigantes o sumergidos.
Se sugiere considerar aplicar protocolo de videobroncoscopia de forma
rutinaria en tiroidectomías totales de pacientes que cursen con bocios
gigantes, ya que con la nasolaringoscopia realizada por ORL solo llegan a las
cuerdas vocales y la evaluación de la tráquea es vital para descartar
infiltración por patología maligna y así continuar con la resección de la
glándula.
DECLARACIONES ÉTICAS
Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente incluida en el
estudio.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
MP, BP, AL, WB, YH.
Concibieron la idea, recopilaron los datos, analizaron los
resultados, redactaron y revisaron críticamente el manuscrito, aprobación de la
versión final.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto
de intereses.
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