NECROSIS CECAL AISLADA QUE SIMULA NEOPLASIA COLÓNICA COMPLICADA
1.- María Fernanda Rodríguez Izquierdo
Cirujano General. Hospital Provincial de Talagante.
Santiago, Región Metropolitana – Chile
Correo: mafer89.mfri@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0009-0007-4216-9970
2.- Ana Liscar Sutherland Michelangeli
Cirujano General. Hospital Félix Bulnes Cerda
Santiago, Región Metropolitana – Chile
Correo: analisar202@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0009-0007-3737-6238
3.- Jesús Alejandro Soublett Rivas
Cirujano General. Hospital Félix Bulnes Cerda
Santiago, Región Metropolitana – Chile
Correo: jesoub@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0009-0009-7548-6192
4.-Carlos Alexander Muñoz Morales
Cirujano General. Hospital Claudio Vicuña.
Santiago, Región Metropolitana – Chile
RESUMEN:
Introducción: La necrosis cecal aislada (NCA)
es una manifestación atípica de colitis isquémica que puede simular diversas
patologías abdominales. Su aparición se asocia a factores de riesgo como
diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria y hemodiálisis. El diagnóstico
preoperatorio representa un desafío debido a la inespecificidad de los
hallazgos clínicos y radiológicos. Caso Clínico: Se presenta el caso de
una paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis que consultó por dolor
abdominal en cuadrante inferior derecho, acompañado de náuseas, vómitos y
diarrea. La tomografía computarizada evidenció engrosamiento mural del ciego,
neumatosis de la pared y signos de hipoperfusión. Se decide manejo quirúrgico
mediante laparoscopía, donde se constató necrosis segmentaria del ciego, sin
afectación de otras áreas. Se realizó resección cecal segmentaria y
apendicectomía profiláctica. El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico
de colitis isquémica. La paciente evolucionó favorablemente. Conclusión: La
NCA es una patología rara que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de
pacientes con dolor abdominal, especialmente en mujeres de edad avanzada y con
comorbilidades vasculares o metabólicas. El reconocimiento temprano de los
factores de riesgo, la tomografía computarizada con contraste y la exploración
quirúrgica oportuna, idealmente por abordaje laparoscópico, son fundamentales
para establecer el diagnóstico y proporcionar un tratamiento óptimo, el cual
debe ser individualizado según la extensión de la necrosis y condiciones del
paciente.
Palabras clave: Colitis isquémica, neoplasia,
necrosis cecal.
ISOLATED CECAL NECROSIS MIMICKING COMPLICATED
COLONIC
NEOPLASM
ABSTRACT:
Introduction: Isolated
cecal necrosis (ICN) is an atypical manifestation of ischemic colitis that can
mimic various abdominal pathologies. Its occurrence is associated with risk
factors such as diabetes mellitus, coronary artery disease, and hemodialysis. Preoperative
diagnosis is challenging due to the nonspecific nature of clinical and
radiological findings. Clinical Case: We present the case of a 70-year-old
female patient with a history of hypertension, diabetes mellitus, and chronic
renal failure on hemodialysis, who consulted for abdominal pain in the right
lower quadrant, accompanied by nausea, vomiting, and diarrhea. A computed
tomography scan revealed mural thickening of the cecum, pneumatosis of the
wall, and signs of hypoperfusion. Surgical management was decided upon through
laparoscopy, where segmental necrosis of the cecum was confirmed, with no
involvement of other areas. A segmental cecal resection and prophylactic
appendectomy were performed. Histopathological examination confirmed the diagnosis
of ischemic colitis. The patient had a favorable outcome. Conclusion: ICN
is a rare condition that should be included in the differential diagnosis of
patients with abdominal pain, especially in older women with vascular or
metabolic comorbidities. Early recognition of risk factors, contrast-enhanced
computed tomography, and timely surgical exploration, ideally via a
laparoscopic approach, are essential for establishing the diagnosis and
providing optimal treatment, which should be individualized based on the extent
of necrosis and the patient’s condition.
Keywords: Ischemic
colitis, neoplasia, cecal necrosis
INTRODUCCIÓN
La necrosis cecal aislada (NCA) representa una
manifestación infrecuente y localizada de la colitis isquémica (CI), que se
distingue por afectar de manera exclusiva al ciego. A diferencia de la colitis
isquémica típica, la necrosis cecal se presenta de forma focal, simulando
patologías como apendicitis, diverticulitis e incluso neoplasias. Este solapamiento
clínico dificulta su diagnóstico, convirtiéndolo en un desafío persistente en
la práctica clínica (1,2).
La CI, en términos generales, se produce
principalmente por una disminución del flujo sanguíneo que compromete la mucosa
intestinal. El ciego, debido a su irrigación terminal a través de la arteria
ileocólica, presenta una vulnerabilidad particular en estados de hipoperfusión.
Esta característica anatómica explica su predisposición a la necrosis en
pacientes con comorbilidades vasculares preexistentes, como la diabetes
mellitus o enfermedad coronaria, así como en aquellos que han sido sometidos a
hemodiálisis o cirugías cardíacas (1,3).
El espectro clínico de la NCA es amplio y
heterogéneo, abarcando desde molestias abdominales leves hasta signos graves de
peritonitis. En cuanto a los hallazgos radiológicos, se pueden observar
neumatosis intestinal, engrosamiento de la pared cecal y alteraciones que
sugieren una perfusión sanguínea inadecuada. Sin embargo, ninguno de estos
hallazgos radiológicos es patognomónico de necrosis. En la mayoría de los
casos, el manejo de esta entidad es quirúrgico, especialmente en situaciones
donde se desarrolla necrosis transmural o existe riesgo inminente de
perforación (4,5).
A continuación, presentamos el caso de una paciente
de edad avanzada con diagnóstico de NCA y revisión de la literatura existente.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Información del Paciente:
Paciente femenina de 70 años con antecedentes de
hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo e enfermedad
renal crónica en hemodiálisis, quien consultó a urgencias por dolor abdominal,
de inicio insidioso, de 8 días de evolución, el cual se intensifica 24 horas
previas a su ingreso, localizado en la fosa ilíaca derecha, asociado a náuseas,
vómitos y evacuaciones líquidas.
Hallazgos clínicos
A la exploración física, estaba en condiciones
clínicas estables, taquicardica, ventilando espontáneamente, vigil y orientada.
El abdomen se encontraba levemente distendido, blando y depresible, doloroso a
la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha y con signo de
Blumberg positivo.
Los exámenes de laboratorio revelaron: hemoglobina 10.1g/dL,
hematocrito 30%, leucocitosis de 19.1 × 109/L, a predominio de neutrófilos 85%,
plaquetas 223 × 109/L, glucosa 292 mg/dl, creatinina 7,6 mg/dl, nitrógeno
ureico 50.9 mg/dl, proteína C reactiva 175 mg/dl, sodio 129 mEq/L, potasio 5.5
mEq/L, cloro 99 mEq/L.
Se realizó una tomografía computarizada con
contraste, la cual reveló la presencia de engrosamiento mural concéntrico del
ciego asociado a neumatosis de la pared del mismo y signos de hipoperfusión
local, sugerentes inicialmente de neoplasia colónica complicada. (Figura 1).
En vista de estos hallazgos, se determinó la
necesidad de exploración quirúrgica.
Tratamiento realizado
Se realizó un abordaje laparoscópico, evidenciando
un área bien delimitada en el borde antimesentérico del ciego de aproximadamente
5 x 6 cm, con signos isquémicos irreversibles que comprometen el espesor total
de su pared, sin signos de perforación y sin compromiso de válvula ileocecal ni
apéndice. Se realizó resección segmentaria del ciego afectado mediante grapado
mecánico y apendicectomía profiláctica, dejando un drenaje en fosa iliaca
derecha. (Figura 2).
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
La evolución postoperatoria de la paciente fue
satisfactoria, mejorando clínicamente, con buena tolerancia oral y disminuyendo
los parámetros inflamatorios, lo que permitió el retiro del drenaje y egreso a
domicilio.
En el seguimiento a un mes de la cirugía, la
paciente se encontraba asintomática. El estudio histológico reportó infarto
cecal transmural, compatible con colitis isquémica.
DISCUSIÓN
La NCA representa una entidad clínica poco común y
con escasos estudios en la literatura, pero es de suma importancia debido a su
potencial para simular otras patologías abdominales agudas, lo que puede
retrasar el diagnóstico y manejo adecuados (1,2). Este fenómeno lo podemos
evidenciar en nuestro caso pues la paciente presentó características clínicas y
radiológicas que inicialmente sugerían una lesión neoplásica complicada.
La isquemia colónica es multifactorial, pudiendo ser
de causa oclusiva (tromboembolismo arterial, trombosis venosa) o no
oclusiva (hemodiálisis, uso de digoxina,
postraumática, cirugía cardíaca, enfermedad de Behçet).(6) La isquemia no
oclusiva (INO), cuyo mecanismo es la hipoperfusión, es la más común (95%)
siendo generalmente transitoria. Sin embargo, la necrosis transmural resulta de
fenómenos isquémicos sostenidos o la reperfusión después de un episodio
isquémico transitorio (3,6). Nuestra paciente tenía enfermedad renal crónica
etapa V, lo cual es concordante con una etiología no oclusiva como causa más
frecuente.
La flexura esplénica y la unión rectosigmoidea son
las áreas más afectadas. Sin embargo, cualquier segmento del colon puede
resultar afectado. Se ha postulado que la NCA puede ocurrir debido a que la
región ileocecal, al igual que las zonas colónicas mencionadas, posee un
suministro sanguíneo relativamente deficiente en comparación con el intestino
adyacente (3,4), similar a lo encontrado en la presentación de nuestro caso.
Dentro de los factores predisponentes, la edad
avanzada, ser del sexo femenino y la
presencia de comorbilidades son los mas importantes para desarrollar isquemia
colónica. (8) En base a ello, se puede clasificar en Tipo I (espontánea), sin
causa identificable de hipoperfusión mesentérica, pero asociada a
comorbilidades (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, diabetes,
hipertensión) o fármacos; y Tipo II (secundaria), con una causa clara de
hipoperfusión (derivación cardiopulmonar, reanimación con hipotensión,
hemodiálisis). (7) Nuestra paciente presentaba un alto riesgo de desarrollar
esta enfermedad debido a sus antecedentes mórbidos como diabetes mellitus e
hipertensión, así como la hemodiálisis. En estos individuos, la hipoperfusión
cecal, secundaria a factores como la microangiopatía oclusiva y los cambios
hemodinámicos durante la hemodiálisis, puede desencadenar la necrosis
segmentaria del ciego. (3)
El diagnóstico se basa en la combinación de la
historia clínica y los hallazgos radiológicos e intraoperatorios. Los síntomas
más frecuentes son dolor abdominal, hematoquecia y diarrea. Otros como las
náuseas, vómitos y distensión abdominal son comunes (8). La presencia de dolor
abdominal en la fosa ilíaca derecha, asociado a signos de irritación
peritoneal, como el signo de Blumberg positivo, son hallazgos habituales en la
NCA, pero no son específicos y pueden observarse en otras patologías
abdominales más frecuentes. (3)
Aunque no existe un estudio “estándar de oro” para
el diagnóstico de NCA, la tomografía computarizada (TC) contrastada parece ser
la herramienta más útil. (5) El espectro de hallazgos incluye: engrosamiento de
la pared colónica, edema, “huellas dactilares”, dilatación intestinal, líquido
pericólico, signos de “doble halo” o “diana”, neumatosis intestinal y
neumatosis portal. Otros estudios como la ecografía, la colonoscopia, rayos X
de abdomen y la resonancia magnética podrían tener utilidad en algunos casos,
sin embargo, a pesar de estas herramientas, el diagnóstico puede seguir siendo
incierto. (6,8) En nuestro caso, la TC fue el estudio de elección, simulando
una neoplasia de ciego.
La angiografía mesentérica no tiene utilidad en los
casos de INO, en contraste a cuando se sospecha una etiología tromboembólica o
trombosis venosa mesentérica. (8) En muchos casos, el diagnóstico definitivo se
realiza durante la exploración quirúrgica, siendo la laparoscopia diagnóstica
una alternativa de gran utilidad para elegir la mejor estrategia terapéutica
(2), como fue en el caso de nuestra paciente.
El tratamiento de la NCA es quirúrgico e incluye
hemicolectomía derecha y resección parcial o total del ciego con o sin
reconstrucción inmediata, dependiendo de la extensión de la necrosis, presencia
de peritonitis y condiciones del paciente. (6,7) En este caso se realizó una
resección segmentaria del ciego y si bien algunos autores abogan por la hemicolectomía
derecha, este tipo de resecciones parciales pueden ser una opción segura y
eficaz en casos seleccionados, especialmente en pacientes con un alto riesgo
quirúrgico o cuando la necrosis se limita a un segmento específico del ciego
(1,4,5), similar a nuestro caso. La ileostomía terminal es preferible en
pacientes con alto riesgo hemorrágico, hipotensión, insuficiencia renal crónica
en hemodiálisis y enfermedad coronaria. (6)
CONCLUSIÓN
La NCA es una patología rara, pero debe ser
considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor abdominal en
el cuadrante inferior derecho, especialmente en mujeres de edad avanzada con
comorbilidades vasculares o metabólicas. El reconocimiento temprano de los
factores de riesgo, la evaluación imagenológica adecuada y la exploración
quirúrgica oportuna son fundamentales para establecer el diagnóstico y
proporcionar un tratamiento eficaz. El procedimiento quirúrgico específico debe
individualizarse según las características del paciente y la extensión de la necrosis.
DECLARACIONES DE AUTORÍA
M.R y A.S. desarrollaron la idea, condujo la
búsqueda bibliográfica, recopiló los datos y redactó el manuscrito. J.S.y C.M
revisó el documento. Todos los autores
realizaron la revisión final, contribuyendo con análisis intelectuales y
aprobando la versión final.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito
del paciente para la publicación de este informe y cualquier imagen asociada.
Conflicto de Intereses y Financiación
Los autores declaramos no tener conflictos de
intereses, ni haber recibido financiamiento o patrocinio de ninguna
organización para realizar este trabajo.
REFERENCIAS
1. Janike K, Pan A, Kheirkhah P, Shuja A.
Isolated Cecal Necrosis Mimicking a Colonic Mass. ACG Case Rep J. 2023 May
24;10(5):e01030. doi: 10.14309/crj.0000000000001030. PMID: 37234999; PMCID:
PMC10208693.
2. Kohga A, Yajima K, Okumura T, Yamashita K,
Isogaki J, Suzuki K, et al. A Case of Isolated Cecal Necrosis Preoperatively
Diagnosed with Perforation of Cecum. Medicina (Kaunas). 2019 Jan 10;55(1):9.
doi: 10.3390/medicina55010009. PMID: 30634701; PMCID: PMC6359131.
3. Cotter TG, Bledsoe AC, Sweetser S. Colon
Ischemia: An Update for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2016 May;91(5):671-7. doi:
10.1016/j.mayocp.2016.02.006. PMID: 27150214.
4. Karpuzi A, Galeski D, Elezi G, Goreski A,
Karatashev Z. Partial caecal necrosis - a rare cause of right-sided inferior
abdominal pain and tenderness. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki).
2014;35(2):117-21. doi: 10.2478/prilozi-2014-0015. PMID: 25532092.
5. Díaz-Rosales JD, Salva CR, Rivera-Córdova AA. Necrosis de ciego
como causa de abdomen agudo en una paciente con insuficiencia renal crónica.
Cir Gen. 2020; 42 (3): 228-231. https://dx.doi.org/10.35366/99965.
6. Sunamak O, Corbaci K, Akyuz C, Gul MO, Besler E, Donmez T, Ekiz F.
Isolated Cecal Necrosis as a Cause of Acute Abdomen. J Clin Med. 2025
Feb 5;14(3):1019. doi: 10.3390/jcm14031019. PMID: 39941687; PMCID: PMC11818810.
7. Kardoun N, Hadrich Z, Rahma D, Harbi H,
Boujelben S, Mzali R. Isolated cecal necrosis: Report of two cases. Clin Case
Rep. 2021 Aug 21;9(8):e04552. doi: 10.1002/ccr3.4552. PMID: 34457276; PMCID:
PMC8380075.
8.
Xu Y, Xiong L, Li Y, Jiang X, Xiong Z. Diagnostic methods and drug therapies in
patients with ischemic colitis. Int J Colorectal Dis. 2021 Jan;36(1):47-56.
doi: 10.1007/s00384-020-03739-z. Epub 2020 Sep 16. PMID: 32936393; PMCID:
PMC7493065.