MODIFICACIÓN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN LA ESCALA DE FRAMINGHAM
POSTERIOR A CIRUGÍA BARIÁTRICA: SEGUIMIENTO DE 3
AÑOS
Rhayniveth Sequera V1, Raúl Doval García2, Paula Colmenares3, Carlos Morante4, Roberto González5
1. Cirugía General y Laparoscópica.
Cirugía Bariátrica y Metabólica. Adjunto servicio
de Cirugía 2 Hospital Universitario de Caracas, Caracas-
Venezuela
2. Cirugía General y Laparoscópica.
Cirugía Bariátrica y Metabólica. Director del
Programa académico de Cirugía Bariátrica y
Metabólica del Centro Médico Docente la Trinidad.
Caracas-Venezuela
3. Cirugía General y Laparoscópica.
Cirugía Bariátrica y Metabólica. Coordinador
académico del Programa de Cirugía Bariátrica y
Metabólica del Centro Médico Docente la Trinidad,
Caracas-Venezuela
4. Cirugía General y Laparoscópica.
Cirugía Bariátrica y Metabólica. Adjunto Servicio
de Cirugía General Centro Médico Docente la
Trinidad.Caracas- Venezuela
5. Cirugía General y Laparoscópica. Cirugía Bariátrica y Metabólica
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el efecto de la cirugía bariátrica
sobre el riesgo cardiovascular aplicando la escala de Framingham. En
pacientes del Servicio de Cirugía Bariátrica y
Metabólica del Centro Médico Docente la Trinidad
sometidos a cirugía bariátrica en el año 2019 y
2020. Métodos: Es un estudio descriptivo, observacional y
retrospectivo, donde la población está conformada por
pacientes sometidos a bypass gástrico y gastrectomía
vertical desde el año 2019 hasta el 2020 en el Servicio de
Cirugía Bariátrica y Metabólica del Centro
Médico Docente la Trinidad. Para el análisis
estadístico se usó el contraste de independencia chi
cuadrado de Pearson, U de Mann Whitney y el test de Kruskal Wallis.
Resultados: Se observa una disminución progresiva del riesgo
cardiovascular en la distribución de pacientes por momento, en
el preoperatorio, y en los tres años de seguimiento de
postoperatorio según nivel de riesgo bajo la escala de
Framingham (p=0,006). Conclusión: Los resultados observados
demuestran los efectos favorables de la cirugía
bariátrica sobre las comorbilidades asociadas a la obesidad
mórbida; sobre los componentes del síndrome
metabólico y sobre la mejoría en los factores de riesgo
cardiovasculares incluidos en la ecuación Framingham.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular, obesidad mórbida, manga gástrica, bypass gástrico, bariátrica
Modification of cardiovascular risk according to the Framingham score after bariatric surgery: 3 years of follow-up
ABSTRACT
Objective: To evaluate the effect of bariatric surgery on
cardiovascular risk applying the Framingham score. In patients of the
Bariatric and Metabolic Surgery Service of the Trinidad Teaching
Medical Center undergoing bariatric surgery in 2019 and 2020. Methods:
It is a descriptive, observational and retrospective study, where the
population is made up of patients undergoing gastric bypass and
gastrectomy vertical from 2019 to 2020 in the Bariatric and Metabolic
Surgery Service of the Trinidad Teaching Medical Center. For
statistical analysis, Pearson’s chi-square test for independence,
Mann-Whitney’s U test, and the Kruskal-Wallis test were used.
Results: A progressive decrease in cardiovascular risk is observed in
the distribution of patients at the time, preoperatively, one year and
two years postoperatively according to the level of risk under the
Framingham score (p = 0.006). Conclusion: The results observed
demonstrate the favorable effects of bariatric surgery on comorbidities
associated with morbid obesity; on the components of the metabolic
syndrome and on the improvement in cardiovascular risk factors included
in the Framingham equation.
Key words: Cardiovascular risk, morbid obesity, gastric sleeve, gastric bypass, bariatric
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una patología crónica que está
asociada a diversas alteraciones metabólicas y riesgo
cardiovascular elevado que incrementan considerablemente la
morbimortalidad del paciente obeso. (1) En los últimos
años su prevalencia ha ido en aumento por lo que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera como una
enfermedad con proporciones de epidemia y un problema crítico de
salud pública, como consecuencia, los esfuerzos se han centrado
en buscar estrategias tanto para prevenirla, así como, para
obtener un tratamiento efectivo.(2)
La instauración de cambios en el estilo de vida guiados por
programas de apoyo, han resultado ineficientes a largo plazo, solo el
20% de los pacientes obesos logran adherirse a estos cambios sin otras
herramientas.(3) Por otro lado, la evidencia ha demostrado que la
cirugía bariátrica es la herramienta más efectiva
para el tratamiento de la obesidad y enfermedades asociadas, que
permite lograr modificaciones ponderales y metabólicas de forma
efectiva y sostenidas en el tiempo. (1)
La principal causa de muerte del paciente con obesidad grave, son las
enfermedades cardiovasculares, esta asociación está dada
por diferentes factores de riesgo, incluyendo factores
metabólicos.(4) El riesgo cardiovascular (RCV) en la
población obesa pudiese ser difícil de determinar,
requerir de costos elevados y, además, seguimientos por largos
períodos de tiempo, es por ello, que se crearon diferentes
escalas para estimar de forma oportuna si los pacientes obesos
requerían de evaluaciones o intervenciones para optimizar su
estado de salud. Dentro de las escalas diseñadas para la
estimación del riesgo cardiovascular se encuentra la escala de
Framingham, desarrollada en un estudio cuyo objetivo se centraba en
identificar aquellos factores relacionados con el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares.(5)
Numerosas comorbilidades están asociadas a la obesidad,
incluyendo la diabetes mellitus tipo II, dislipidemia e
hipertensión arterial; este conjunto de comorbilidades
incrementa exponencialmente el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular, acortando significativamente la esperanza de vida del
paciente que padece de obesidad.(6) No obstante, en los últimos
años, estudios científicos han descrito que la
asociación entre obesidad y riesgo cardiovascular es compleja y
no solo se limita a los factores de riesgo ya descritos, sino
también está vinculada por otros mecanismos como
inflamación subclínica, alteraciones endoteliales,
aumento del tono simpático, factores trombogénicos y
apnea obstructiva del sueño.(7)
El riesgo de tener un evento coronario es hasta 3 veces mayor en
aquellos pacientes cuyo índice de masa corporal es mayor a 30
kg/m2 y tienen al menos una comorbilidad asociada. Por otro lado,
diversos estudios reportan que la obesidad explica alrededor de un 80%
y un 60% de la hipertensión arterial esencial en hombres y
mujeres respectivamente, por lo que el exceso de peso por sí
mismo, es el factor de riesgo más prevalente y uno de los
más difíciles de modificar en pacientes con enfermedad
cardiovascular ya instaurada. (8)
Es por ello, que se debe comprender la obesidad como una enfermedad per
se, es un estado de crisis que concierne a la salud y no solo a la
apariencia física. Entendiendo así, el problema de la
obesidad, se debe dirigir la atención al desarrollo de
estrategias para fomentar su prevención y tratamiento de forma
efectiva, disminuyendo a largo plazo la incidencia de las
comorbilidades asociadas y sustentando dichas estrategias con aval
científico y epidemiológico.
Múltiples estudios respaldan el principio de que los
hábitos tienen un impacto importante en la calidad de vida y el
desarrollo de patologías. La adhesión a cambios del
estilo de vida durante largo plazo puede reducir hasta un 70% el riesgo
cardiovascular, sin embargo, en el paciente obeso la adherencia a
cambios en el hábito alimenticio y ejercicios, incluso bajo el
apoyo de planes y sistemas estructurados, es muy pobre.(4)
En Venezuela las patologías cardiovasculares, en especial la
cardiopatía isquémica, siguen ocupando unas de las
principales causas de mortalidad, como indica Medina et al, para el
año 2015 se estimaba que el 43% de las defunciones
cardiovasculares eran prematuras, es decir antes de los 70 años,
durante la etapa de mayor productividad de las personas, de modo que,
si la tendencia persiste, para el año 2030 las afecciones
cardiovasculares representarán el 33 % de la mortalidad total
del país. (9)
En este contexto, a pesar de que nivel mundial se han desarrollado
diferentes escalas para evaluar el riesgo cardiovascular en
relación a sus diversos factores de riesgo, y que en
Latinoamérica una de las más utilizadas es la escala de
Framingham, en nuestro país existe poca evidencia que respalde
la utilidad de dicha escala y la importancia de su aplicación en
el paciente obeso, antes y después de la cirugía
bariátrica.
Por otro lado, existe una controversia actual con respecto a las
escalas de evaluación del riesgo cardiovascular, porque no
permiten evaluar de forma objetiva el control glucémico y el
porcentaje de remisión de la diabetes mellitus, por ello,
decidimos evaluar el porcentaje de reducción de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) posterior a la cirugía bariátrica.
(10)
En nuestro país, existen pocos estudios que determinen los
cambios proporcionados tras la cirugía bariátrica con
respecto al riesgo cardiovascular, es por ello que en la presente
investigación se centra en evaluar la reducción del
riesgo cardiovascular en aquellos pacientes sometidos a cirugía
de la obesidad en el servicio de Cirugía Bariátrica del
Centro Médico Docente la trinidad, en un período
comprendido entre el año 2019-2020. Se plantean los siguientes
objetivos: Evaluar el efecto de la cirugía bariátrica
sobre el riesgo cardiovascular aplicando la escala de Framingham. En
pacientes del Servicio de Cirugía Bariátrica y
Metabólica del Centro Médico Docente la Trinidad
sometidos a cirugía bariátrica en el año 2019 y
2020. Para ello fue necesario: Caracterizar la población en
cuanto a edad, sexo, e índice de masa corporal y procedimiento
al cual fueron sometidos, comparar la modificación de los
factores de riesgo cardiovascular, previo a la cirugía
bariátrica, al año y a los 2 años de la
intervención y evaluar el porcentaje de reducción de
HbA1c en los 3 años de seguimiento.
MÉTODOS
Es un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo. La
población estará conformada por pacientes que acudieron
al servicio de Cirugía Bariátrica y Metabólica del
Centro Médico Docente la Trinidad, sometidos a bypass
gástrico y gastrectomía vertical, en un período
comprendido desde el año 2019 hasta el año 2020, luego de
haber aplicado los criterios de inclusión y exclusión. Se
tomaron como criterios de inclusión: Pacientes con índice
de masa corporal > a 30 Kg/m2 con algún factor de
síndrome metabólico, pacientes con un índice de
masa corporal >/= 40 kg/m2 con o sin algún factor de
síndrome metabólico y pacientes operados de
cirugía bariátrica: gastrectomía vertical o bypass
gástrico laparoscópico. Los criterios de exclusión
fueron: pacientes con evaluación bioquímica incompleta,
pacientes que abandonaron el seguimiento postquirúrgico.
Para el análisis estadístico, se calcularon frecuencias
absolutas y relativas para las variables cualitativas; además se
calcularon promedios y desviaciones estándar para las variables
cuantitativas.
Se realizaron gráficos de sectores y de columnas comparativas
apiladas para representar los respectivos resultados, según se
consideró conveniente. Además, se establecieron las
comparaciones de frecuencias entre los grupos usando el contraste de
independencia chi cuadrado de Pearson; así como comparaciones
entre los promedios de variables cuantitativas según grupo,
utilizando la U de Mann Whitney y el test de Kruskal Wallis. Se
consideró significativo un resultado asociado a una p < 0,05.
Se obtuvo la información a través de la revisión
de historias clinicas de pacientes sometidos a cirugía
bariátrica desde enero del 2019 hasta junio del 2020, se
aplicaron los criterios de inclusión y exclusión para
registrar variables clínicas como edad, sexo, peso,
índice de masa corporal, presencia de comorbilidades como
diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia. Se
registraron parámetros paraclínicos como el perfil
lipídico y HgbA1C antes del procedimiento quirúrgico, al
año y a los 3 años.
Se relacionaron los resultados obtenidos con el procedimiento
quirúrgico realizado (gastrectomía vertical
laparoscópica y bypass gástrico laparoscópico)
para evaluar la modificación del riesgo cardiovascular estimado.
RESULTADOS
De una población total de 52 pacientes, fueron estudiados 31
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, de los
cuales el 61,3% pertenecieron al sexo femenino y 38,7% al sexo
masculino, el 35,5% de los pacientes tenían edades comprendidas
entre los 45 y 54 años, seguido de 32,3% de pacientes con edades
entre 35 y 44 años. Además, el 45,2% de los pacientes
presentaron obesidad grado II en el preoperatorio, seguido por un 38,7%
de pacientes con obesidad III. Por otro lado, el 61,3% de los pacientes
fueron sometidos a bypass gástrico en Y de Roux, mientras que el
38,7% restante fueron sometidos a manga gástrica. Como
antecedente se encontró que, de los pacientes sometidos a manga
gástrica y bypass gástrico, el 16,7% y 26,3%
respectivamente eran fumadores. Las características
antropométricas, clínicas y paraclínicas se
resumen en la Tabla 1. El comportamiento y modificación de las
variables paraclínicas en el preoperatorio, al año y dos
años de la intervención, se demuestra en la Tabla 2.
Se observa que el IMC promedio en el preoperatorio se ubicó en
38,8 kg/m2; disminuyendo al primer y segundo año, hasta ubicarse
en promedio en 23,9 kg/m2 y 24,2 kg/m2 respectivamente y se
evidenció un discreto aumento del IMC promedio en el tercer
año de seguimiento con 24,7 Kg/m2. En cuanto al colesterol
total, se observa una disminución progresiva entre el
preoperatorio y los siguientes 3 años del postoperatorio, como
se observa en la Tabla 3.
Por su parte, el colesterol HDL presentó aumento progresivo en
su promedio, entre el preoperatorio y los dos años siguiente;
ubicándose en promedio en 49,4; 52,7 y 56,9 mg/dl con un
discreto descenso en el tercer año de seguimiento.
La hemoglobina glicosilada en promedio observada según
procedimiento quirúrgico, fue de 5,5 en pacientes sometidos a
manga gástrica y 6,1 en los sometidos a bypass gástrico,
con un promedio total de 5,9, observando una disminución
continua en los tres años de seguimiento. La presión
sistólica y diastólica disminuyeron durante el primer
año y se mantuvieron en valores estables durante los dos
años siguientes.
Antes del procedimiento quirúrgico, la mayor distribución
del riesgo para los pacientes corresponde a un nivel bajo. El promedio
de porcentaje de riesgo para el total de la población estudiada
es de 8,9. La distribución de riesgo cardiovascular en el
preoperatorio y de sus características clínicas
según el procedimiento realizado se observa en la Tabla 4.
En la Gráfica 1 se observa que, el 91,7% de los pacientes
sometidos a la manga presentaron riesgo bajo en el preoperatorio,
mientras que el 8,3% restante presentaron riesgo moderado. Por su
parte, el 84,2% de los pacientes sometidos a BGYR presentaron riesgo
bajo y el 15,8% restante presentaron riesgo moderado. Por
último, el nivel de riesgo promedio fue disminuyendo
progresivamente, al ubicarse en 8,9; 4,1; 3,3 y 3,7 respectivamente,
como se demuestra en la Tabla 3.
No se observan diferencias significativas en la distribución de
pacientes por procedimiento según variación del nivel de
riesgo medido con la escala de Framingham en el preoperatorio en
comparación con los 3 años de seguimiento (Tabla 5).
En la Gráfica 2, se observa que en el preoperatorio el 87,1% de
los pacientes presentaron riesgo bajo, mientras que el 12,9%
presentaron riesgo moderado. Al año, se observa un aumento de
los pacientes con riesgo bajo, al ubicarse en 96,8% y el 3,2% restante
presentaron riesgo moderado y al año 2 y 3, todos los pacientes
presentaron riesgo bajo.
Observándose diferencias significativas del riesgo
cardiovascular en la distribución de pacientes por momento, en
el preoperatorio, y en los tres siguientes años de
postoperatorio según nivel de riesgo bajo la escala de
Framingham (p=0,006), como se muestra en las Tabla 6.
DISCUSIÓN
Similar a lo observado por Mayta, donde el promedio de edad fue de 54,9
años, el grupo etario predominante en nuestro estudio con un
35,5% fue el de los 45 y 54 años, por el contrario, el 45,2% de
los pacientes presentaron obesidad grado II en el preoperatorio,
seguido por un 38,7% de pacientes con obesidad III, a diferencia de lo
demostrado por Mayta donde el 29,7% presentó sobrepeso y 13,3%
obesidad. Resultados similares fueron reportados por Lucero, donde el
71,7% pertenecieron al sexo femenino y la edad promedio fue 45,7.
Las variables estudiadas fueron similares a las utilizadas por Lucero
et al, quienes tomaron en cuenta, edad, sexo, índice de masa
corporal, niveles séricos de colesterol, triglicéridos,
glicemia en ayunas, tensión arterial sistólica y
diastólica basales y al año de cirugía,
hábito tabáquico y tipo de cirugía realizada,
calculando el riesgo de sufrir un evento cardiovascular antes de la
cirugía y al año posterior.
En la actualidad, las investigaciones en cirugía
bariátrica se centran en los efectos metabólicos de la
misma, lo que ha llevado a utilizar con mayor frecuencia el
término de cirugía metabólica. El paciente obeso,
independientemente de sus comorbilidades, tiene un riesgo
cardiovascular considerado moderado; disminuir los factores de riesgo
como la hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes, influye
positivamente en este problema de salud pública, aumentando la
calidad y esperanza de vida de estos pacientes.
En el presente estudio, con respecto al comportamiento del perfil
lipídico, el colesterol total y LDL disminuyó
progresivamente en relación a los valores iniciales, el
colesterol HDL presentó aumento progresivo en su promedio entre
el preoperatorio y los tres años siguientes, con un incremento
estadísticamente significativo, similar a lo demostrado por
Giraldo, quien al año de seguimiento encontró reducciones
significativas en la proporción de pacientes
dislipidémicos.
Por otro lado, se observó disminución progresiva de la
presión arterial sistólica en promedio de 5,4 mmHg en el
primer año y la presión arterial diastólica
disminuyó 8,9, en comparación con Márquez, quien
halló modificación de las cifras de tensión
arterial con disminución de 10,7 mm Hg en la tensión
arterial sistólica y 6,36 mm Hg en la diastólica.
La disminución de los niveles de tensión arterial,
triglicéridos y aumento del HDL es consistente con la evidencia
de que la disminución del peso corporal mejora la severidad de
los componentes de síndrome metabólico. (5)
Con respecto al control glucémico y la disminución de los
valores de HbA1c, así como se observó en este estudio,
tiene un impacto positivo y de suma importancia en la reducción
de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que con descensos de al
menos 1% de los valores de hemoglobina glicosilada, se disminuyen
alrededor del 31% de complicaciones microvasculares. (14)
A pesar de que en promedio la población estudiada
presentó un riesgo clasificado como bajo según la escala
de Framingham, se demostró una disminución en el nivel de
riesgo entre el preoperatorio y los tres años de seguimiento con
un 83,8%, distinto a los resultados obtenidos por Márquez, quien
evidenció al año postoperatorio una disminución
representada por el 35% de reducción relativa de riesgo de
enfermedad coronaria para los siguientes diez años.
Bañares, coincide con estos resultados, ya que antes de la
cirugía, el 76,9 % de los pacientes tenían un RCV bajo y
al final del seguimiento, el 92,1 % tenían un RCV bajo, sin
ningún paciente con riesgo alto o muy alto, ni antes ni
después de la intervención.
Estos resultados son reproducibles basados en lo que reporta la
literatura mundial y la evidencia actual, ya que se encontró un
descenso en el riesgo cardiovascular según la escala de
Framingham. Cabe resaltar que la mayoría del grupo de pacientes
incluidos en este estudio, están ubicados en la categoría
de riesgo bajo, y que la disminución del riesgo posterior a la
cirugía bariátrica es considerablemente mayor al 35% y no
se correlaciona con otros trabajos publicados. En este sentido, es
importante mencionar que el tamaño de la muestra y el corto
período de seguimiento se refleja en los resultados, sin
embargo, a pesar de las limitaciones permite confirmar la
hipótesis planteada demostrando que la cirugía
bariátrica disminuye el riesgo cardiovascular, de forma temprana.
Valdría la pena someter el presente estudio a la prueba del
tiempo, con una población mayor y evaluar la disminución
del riesgo cardiovascular de forma sostenida tras un procedimiento
bariátrico.
CONCLUSIÓN
En el presente trabajo pudimos apreciar como fue el comportamiento de
las variables clínicas y paraclínicas asociadas a un
incremento en el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en el
paciente obeso y su modificación tras una cirugía
bariátrica.
Por lo tanto, los resultados observados en este estudio demuestran los
efectos favorables de la cirugía bariátrica sobre las
comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida; sobre los
componentes del síndrome metabólico y sobre la
mejoría en los factores de riesgo cardiovasculares incluidos en
la ecuación Framingham.
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