RELEVANCIA
DEL CONOCIMIENTO ANATÓMICO EN FÍSTULAS INUSUALES: PIELO
CUTÁNEAS Y PIELO HEPÁTICAS SIMULTÁNEAS SECUNDARIA
A RUPTURA DE PIONEFROSIS. REPORTE DE UN CASO
Miguel Vassallo P.1, Argelis Linares2, Hermógenes Malavé3, Laura Cardona3, Sailú Bravo3, Francisco Canónicco4
1. Cirujano General. Jefe de Cátedra
Clínica, Terapéutica y Quirúrgica B / Hospital
Universitario de Caracas, Caracas – Venezuela.
Correo-e:miguelvassallop@gmail.com
2. Residente de tercer año de
Cátedra Clínica, Terapéutica y Quirúrgica B
/ Hospital Universitario de Caracas, Caracas - Venezuela
3. Cirujano General. Especialista de
Cátedra Clínica, Terapéutica y Quirúrgica B
/ Hospital Universitario de Caracas, Caracas - Venezuela
4. Cirujano General. Residente de segundo
año del Servicio de Urología del Hospital Universitario
de Caracas, Caracas - Venezuela
RESUMEN
Introducción: La pionefrosis es la acumulación de
material purulento en el sistema pielocalicial causada por la
oclusión total del uréter, cuando no son tratadas pueden
complicarse con rupturas espontáneas que en muy raros casos
condicionan fístulas pielocutáneas, su relación
con abscesos hepáticos es aún más infrecuente. Se
presenta caso clínico inusual que se manifestó con
fístulas simultáneas pielohepáticas y
pielocutáneas. Caso clínico: Paciente femenino de 38
años con diagnóstico de litiasis renal coraliforme, acude
al servicio de urgencia por presentar salida de secreción a
través de pared abdominal desde hace 7 días. Los estudios
de imágenes reportaron absceso hepático y absceso de
pared abdominal anterior. Es llevada a mesa operatoria donde se
evidenció fístula pielocutánea ubicada en cara
ventral de riñón derecho, dirigida hacia segmento
hepático VIII y planos de pared abdominal anterior.
Conclusión: Las fístulas pielohepáticas y
pielocutáneas simultáneas como complicación de la
pionefrosis son una entidad clínica tan inusual que no se han
reportado casos en la literatura. Ahora que ha sido descrita, un
diagnóstico precoz es clave para la sobrevida del paciente.
Palabras clave: Absceso, Fístula, Pionefrosis, Cálculos Renales, Dolor Abdominal, Reporte de caso
Relevance of anatomical knowledge in unusual fistulas: simultaneous
skin and liver skin secondary to rupture of pionefrosis. Case report
ABSTRACT
Introduction: Pyonephrosis is the accumulation of purulent material in
the pyelocalyceal system caused by total occlusion of the ureter. When
untreated, it can be complicated by spontaneous ruptures that in very
rare cases lead to pyelocutaneous fistulas. Its relationship with liver
abscesses is even more rare. An unusual clinical case is presented that
manifested with simultaneous pyelohepatic and pyelocutaneous fistulas.
Clinical case: A 38-year-old female patient with a diagnosis of
staghorn kidney stones went to the emergency department due to
discharge of secretion through the abdominal wall for 7 days. Imaging
studies reported liver abscess and anterior abdominal wall abscess. She
was taken to the operating table where a pyelocutaneous fistula was
evident located on the ventral aspect of the right kidney, directed
towards liver segment VIII and planes of the anterior abdominal wall.
Conclusion: Simultaneous pyelohepatic and pyelocutaneous fistulas as a
complication of pyonephrosis are such an unusual clinical entity that
no cases have been reported in the literature. Now that it has been
described, early diagnosis is key to the patient’s survival.
Key words: Abscess, Fistula, Pyonephrosis, Kidney Stones, Abdominal Pain, Case report
INTRODUCCIÓN
La Pionefrosis es una enfermedad renal grave definida por la
destrucción del parénquima renal por un proceso
supurativo dentro de las cavidades pielocaliciales dilatadas. Se
presenta en todas las edades con predominio en adultos jóvenes,
siendo la edad media del diagnóstico a los 40 años, con
predominio al sexo femenino. (1)
Aunque los factores de riesgo no se conocen bien, se sabe que es
obligatoria la combinación de obstrucción e
infección. (1) Dentro de las causas obstructivas son
significativamente más comunes los cálculos coraliformes.
Se ha identificado en sus factores de riesgo: Diabetes mellitus,
hipertensión, neoplasias, así como también la
instrumentación y la cirugía urológica previa. (2)
Cuando no es tratada, puede complicarse con rupturas renales más
comúnmente en el parénquima sobre la pelvis renal, y
gracias a la fascia lumbodorsal generalmente se presenta con un absceso
retroperitoneal.(3) En raros casos estas podrían condicionar
fistulas, definidas como todo trayecto patológico,
congénito o adquirido, que pone en comunicación dos
órganos entre sí (interna), o con el exterior (externa).
Ahora bien, se define como fístula pielocutánea la
comunicación anormal entre el riñón y la piel. (4)
El caso clínico expuesto a continuación se
manifestó con fístulas pielocutáneas y
pielohepáticas simultáneas, cuyas presentaciones son
extremadamente infrecuentes.
Presentación del caso
Información del Paciente
Paciente femenino de 38 años con diagnóstico de Litiasis
renal derecha coraliforme complicado con hidronefrosis grado III hace 6
meses que ameritó inserción de catéter doble j,
acude por presentar salida de secreción purulenta a
través de pared abdominal de 7 días de evolución.
Posteriormente se asocia dolor abdominal de aparición
súbita, en cuadrante superior derecho, de moderada intensidad.
Al examen físico, hemodinámicamente estable. Abdomen,
globoso a expensas de panículo adiposo, blando, deprimible,
doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho, donde
se palpa masa de bordes regulares redondeada, renitente de 15x18 cm de
diámetro que se extiende desde hipocondrio derecho a epigastrio
donde se observa perdida de solución de continuidad de 2 cm, con
salida de exudado purulento de 200cc. (Figura 1A-B).
Los laboratorios reportaron hemoglobina 6,3 gr/dl y hematocrito en 22%.
Se evidenció tomografía de abdomen y pelvis contrastada
donde se observa absceso hepático en segmento VIII de 10x5,9x8
cm con volumen de 250cc, (figura 1C), absceso en planos de pared
abdominal anterior de 13x7,9 cm de diámetro con volumen de
650cc, (Figura 1D-E), cálculo coraliforme en riñón
derecho, (Figura 1F), con catéter doble j normoinserto.
Tratamiento realizado
Se realiza laparoscopia exploradora, sus hallazgos: 100cc de
líquido inflamatorio libre en cavidad, condición
adherencial severa grado IV entre peritoneo parietal y lóbulo
hepático derecho. Se aprecia aumento de volumen en región
lateral derecha de pared abdominal que desplaza la fascia
transversalis, no evidenciándose de forma clara absceso
hepático descrito en los estudios radiológicos para su
correspondiente drenaje, se concluye procedimiento. Inmediatamente, se
realiza incisión latero subcostal derecha, disección por
planos, abordando cavidad de absceso entre planos de pared abdominal de
20x25 cm, drenándose 750cc de exudado purulento no
fétido. Se realiza toma de cultivo, drenaje de absceso,
desbridamiento de cápsula, lavado y colocación de un
drenaje activo en espacio previamente drenado.
Posteriormente, se realiza drenaje de absceso hepático
percutáneo guiado por tomografía, obteniendo 600cc de
exudado purulento fétido espeso. Staphylococcus coagulasa
positiva fue el germen reportado en ambos cultivos de abscesos.
En vista de salida de líquido sugestivo de orina a través
del drenaje hepático, con citoquímico confirmatorio,
(Figura 2A-B-C); Se decide llevar nuevamente a mesa operatoria, se
realiza lumbotomía derecha cuyos hallazgos fueron
riñón derecho hipotrófico, fibrótico con
adherencias severas a estructuras vecinas, fístula
pielocutánea ubicada en cara ventral de riñón
derecho, (Figura 2D-E), dirigida hacia segmento hepático VIII y
planos de pared abdominal anterior exteriorizada en epigastrio. Se
realizó nefrectomía derecha abierta.
Paciente es egresado de quirófano en malas condiciones,
presentando signos de sepsis de punto de partida abdominal dado por 8
Puntos en la escala SOFA, se realizan todas las medidas de
reanimación, sin evidenciar mejoría. Paciente fallece a
las 24 horas postoperatorias por shock séptico.
DISCUSIÓN
Debe señalarse los puntos de debilidad de la pared abdominal
posterior, el triángulo de Petit y el cuadrilátero de
Grynfelt, su suelo lo forma la fascia toraco-lumbar cuya capa media se
une a las fibras del músculo transverso del abdomen. (5)
El retroperitoneo se encuentra delimitado en su cara anterior por el
repliegue posterior del peritoneo y así limita la
diseminación de las infecciones retroperitoneales. En
consecuencia, estás suelen originarse en un órgano que
está dentro o colindando con él, su espacio considerable
y sus límites poco diferenciados permiten que algunos abscesos
de esta área adquieran gran tamaño antes de
diagnosticarse. (6)
Por último, el polo superior del riñón derecho se
relaciona con el hígado, donde está separado por el
receso hepatorrenal. En individuos saludables, este receso está
vacío, sin embargo, en algunas condiciones patológicas,
puede generarse un acúmulo de fluido. (7) Al realizar la
nefrectomía derecha se evidenció que ambas
fístulas comunicaban con el riñón.
Según nuestra revisión bibliográfica utilizando
recursos como Pubmed, Google académico, Cochrane y ChatGPT, se
han informado solo seis casos de ruptura espontánea de la
pionefrosis combinada con la formación de abscesos de psoas, se
encontró un solo caso reportado sobre rupturas complicadas con
la formación de abscesos de pared abdominal anterior. (3) No se
reportan casos en la literatura de rupturas complicadas con
fístulas pielocutáneas y pielohepáticas
simultáneas.
CONCLUSIONES
La pionefrosis es una emergencia diagnóstica y
terapéutica. Las fístulas pielohepáticas y
pielocutáneas simultáneas como complicación de la
pionefrosis, son una entidad clínica tan rara que no hay casos
reportados en la literatura. Ahora, que conocemos sobre ella, pensarlo
y diagnosticarla es clave para la sobrevida del paciente.
APROBACIÓN ÉTICA: Se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en el estudio.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
REFERENCIAS
1. Kenfuni, Modeste & Gallouo, Messian & Alafifi,
Mahmoud & Clehaude, Austen & Tsikambu, Dibingue & Alafifi,
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of Medical Research and Health Sciences. 1770-1773.
10.52845/JMRHS/2022-5-2-1. https://doi.org/10.52845/JMRHS/2022-5-2-1.
2. Patodia M, Goel A, Singh V, Singh BP, Sinha RJ, Kumar M,
Dalela D, Sankhwar SN. Are there any predictors of pyonephrosis in
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Aug;45(4):415-420. doi: 10.1007/s00240-016-0933-2. Epub 2016 Nov 7.
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https://doi.org/10.1186/s12301-021-00226-x.
4. Caparros Sariol J, Sole Balcells F. Fístulas en urología. Servicio de Urología Madrid, 1998; Cap 3.
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https://g-se.com/la-fascia-toraco-lumbar-descripcion-y-rol-en-la-estabilizacion-del-core-bp-s57cfb26da1269.
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