La Apendicitis Aguda (AA) se manifiesta cuando existe inflamación del apéndice cecal, representando una de las más notables causas de abdomen agudo con pronóstico quirúrgico en el mundo. Ocurre frecuentemente en poblaciones con edades comprendidas entre los 20 y 30 años de edad sin prevalencia de género. Su manifestación clínica es variable y, en algunos casos, es menester la realización de estudios imagenológicos para un diagnóstico certero.(1)
Del mismo modo, entre las manifestaciones clínicas que refieren los pacientes se describen: dolor abdominal, que inicia del lado derecho inferior del mismo; migración de dolor; molestias al momento de realizar movimientos o caminar; vómitos; nauseas; ausencia de apetito; fiebre progresiva; flatulencias y estreñimiento, entre otros.(2)
Estadísticamente hablando, la AA es una afección con alta frecuencia que demanda una intervención quirúrgica de emergencia y se estima que al menos el 5% de la población a nivel mundial pueda padecerla en un momento determinado.(3)
Algunas de las complicaciones, que pueden presentarse al no obtener un diagnóstico certero y oportuno se encuentra la perforación del apéndice lo que genera peritonitis secundaria, abscesos intraabdominales e inclusive la sepsis abdominal, conllevando mayor comorbilidad y elevados gastos económicos para el tratamiento exitoso de las mismas.(2)
El diagnóstico de la AA se da de forma clínica, aunque, muchas veces no logra determinarse con claridad debido a que los signos y síntomas pueden asociarse a otras patologías. Por tal razón, existen sistemas de puntuaciones que se han generado para su comprobación, mediante técnicas no invasivas, de fácil aplicación y reproducción; destacando entre ellas las escalas de ALVARADO, RIPASA, AIR, entre otras.(4)
La escala de ALVARADO existe desde 1986 y favorece la identificación de apendicitis aguda en grupos de riesgo intermedio; por lo tanto, es menester tomar decisiones en función de la enfermedad y de manera prudente. Mientras que, la escala RIPASA, creada en el año 2010, presenta altos niveles de sensibilidad y especificidad en cuanto al diagnóstico de la apendicitis aguda y con disminución significativa de apendicectomías negativas. (5) Finalmente, la escala AIR, una versión más actual de la escala de ALVARADO, considera la cuantificación de la proteína C reactiva sérica (PCR) (Figura 1). (6)
Sobre estas ideas, y de acuerdo a lo anteriormente expuesto, se constituyó la idea del presente estudio en el afán de comparar la sensibilidad y especificidad de las escalas AIR Vs. RIPASA para el diagnóstico de la AA en el Hospital General Nacional “Dr. Ángel Larralde” (HGNAL), herramientas que orientan a un diagnóstico certero y oportuno, con la disminución de apendicectomías negativas, favoreciendo la aplicación de técnicas o instrumentos no invasivos de pronta respuesta y de bajo costo, de acuerdo a la realidad existente en los recintos de salud del país.
MÉTODOS
Se trató de un estudio observacional, descriptivo y evaluativo, prospectivo y de corte transversal. La población estuvo conformada por el total de pacientes que asistieron al HGNAL con cuadro clínico sugestivo de AA en el período enero 2020 – diciembre 2022.
La muestra fue intencional no probabilística, cumpliendo con los criterios de inclusión: edad comprendida entre 15 y 99 años, diagnóstico de ingreso de AA, en el período antes señalado, con resultados anatomopatológicos compatibles para dicha patología y que aceptaron ser parte del estudio, para lo cual se les solicitó firmar un Consentimiento Informado diseñado para dichos efectos.
Para la recolección de datos, se empleó la observación directa como técnica y como instrumento las escalas AIR y RIPASA, siguiendo el procedimiento a saber:
- Se recibió en el área de emergencias del Servicio de Cirugía General del HGNAL a pacientes con cuadro clínico sugestivo de AA y se procedió a la redacción de la historia clínica.
- Seguidamente, se verificó al examen físico la presencia de dolor a la descomprensión brusca en cualquier parte del abdomen.
- Se solicitaron estudios de laboratorios tipo Hematología completa y PCR.
- Efectuado el diagnóstico, se canalizó la resolución quirúrgica de emergencia de los pacientes, y posterior a la realización de la apendicectomía, se solicitó el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica para corroborar el diagnostico.
- Posteriormente se descargó la información recogida en las escalas utilizadas.
- Finalmente, la confiabilidad fue evaluada a través de las fórmulas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud diagnóstica de ambas escalas.
RESULTADOS
El universo de estudio lo conformaron 360 pacientes que acudieron al área de emergencia del Servicio de Cirugía del HGNAL, en el período comprendido entre enero 2020 – diciembre 2022, de los cuales fueron excluidos 168 pacientes, debido a que el diagnóstico de ingreso tras el examen físico y los paraclínicos no fue AA.
La muestra estuvo conformada por 192 pacientes, sin predisposición de géneros. El grupo etario con mayor prevalencia estuvo representado por 120 pacientes con edades comprendidas entre 12 y 30 años de edad (62,5%), seguidos de 48 pacientes entre 31 y 39 años (25%), 18 pacientes entre 40 y 55 años (9,4%) y 6 pacientes entre 56 y 70 años (3,1%), con una media de 22,66 años. (Tabla 1)
En cuanto a la escala AIR, el 12,5% de los pacientes presentó baja probabilidad de AA, 53,1% de ellos presentaron probabilidad media y finalmente, el 34,4% restante exhibió alta probabilidad de dicha patología. Por otra parte, con la escala RIPASA se evidenció que 12,5% de los sujetos presentaron diagnóstico improbable de AA; el 56,3% presentó baja probabilidad y el 31,2% restante manifestó diagnóstico clínico de AA. (Tabla 2)
La sensibilidad observada mediante la escala AIR fue de 70%, valor alto para descartar resultado negativo de AA, mientras que la especificidad fue de 58,33%, afirmando que dicha prueba sirve para confirmar el diagnóstico de esta patología; el 73,68% de los pacientes diagnosticados presentó la patología, siendo éste el VPP, en contraste con el 53,84% que no fue diagnosticado con AA y obtuvieron resultados negativos, siendo éste el VPN, estableciéndose la exactitud diagnóstica de dicha escala en 65,62% para pacientes con sospecha de AA que acudieron al área de emergencia del HGNAL. (Tabla 3 y Figura 2)
En el mismo orden de ideas, la sensibilidad obtenida al utilizar la escala de RIPASA fue de 88,88%, mientras que la especificidad se ubicó en 42,85%. El 66,66% de los pacientes diagnosticados presento AA, siendo este el VPP, mientras que el 75% de los mismos no fue diagnosticado con la patología, estableciéndose como el VPN. Por último, el calculo de exactitud diagnóstica para esta escala fue de 68,75%. (Tabla 3 y Figura 3)
DISCUSIÓN
La AA hace referencia a la inflamación apendicular, generando malestar abdominal y un cuadro de abdomen agudo quirúrgico, cuyo diagnóstico clínico consiste en el examen físico y el interrogatorio para identificar signos y síntomas, y así, por medio de escalas como la AIR o RIPASA, lograr el mismo. (7)
La intervención quirúrgica fue realizada a los 192 pacientes que conformaron el estudio, distribuidos en igual proporción por género, a diferencia de lo señalado por Edwards, quien evidenció mayor proporción de cuadros de AA en pacientes masculinos. (8)
El grupo etario predominante estuvo comprendido entre los 15 y 30 años de edad (62,5%), resultados similares a lo afirmado por Edwards, donde la mayor cantidad de pacientes con diagnóstico de AA tuvieron edades comprendidas entre los 11 y 25 años.(8)
En cuanto a la sensibilidad y especificidad para ambas escalas, se obtuvo para AIR 70% y 58,33%, mientras que para RIPASA se los valores fueron de 88,88 y 42,85% respectivamente, teniendo ambas altos niveles para descartar la patología en cuestión, y una ponderación media útil para confirmarla; correspondiendo con lo obtenido por Chunga, quien señaló que la escala AIR es la que presenta mayores niveles de efectividad diagnóstica (6); y de igual forma, con lo señalado por Bolívar y colaboradores, quienes aseveran mayor fiabilidad diagnóstica para la escala AIR, siendo una herramienta de apoyo en las áreas de urgencias que permite mejor tamizaje y disminución de cirugías innecesarias. (9)
Finalmente, para los VPP y VPN de ambas escalas objeto de estudio, los hallazgos evidencian un 73,68% y 53,84% para AIR; mientras que para RIPASA los valores obtenidos fueron de 66,66% y 75% respectivamente, valores concordantes con lo señalado anteriormente; sin embargo, es contrastado por el trabajo realizado por Martínez y colaboradores, quienes afirman que la escala de RIPASA proporciona poca utilidad para un diagnóstico único de AA (10); e igualmente, Polo señala que ninguna de estas escalas son útiles para confirmar la presencia de cuadro apendicular agudo.(11)
CONCLUSIONES
No existió predominio de genero para la prevalencia de AA en la muestra estudiada, sin embargo, se evidenció mayor sensibilidad para la escala de RIPASA en el diagnóstico de dicha patología versus la escala AIR (88,88% vs. 70%); por el contrario, los valores en cuanto a la especificidad se invirtieron (42,85% vs. 58,33%).
En cuanto a VPP, se obtuvo 73,68% para la escala AIR y 66,66% para la escala de RIPASA, mientras que, para el VPN, los valores fueron de 53,84% y 75% respectivamente.
La exactitud diagnóstica para la escala de RIPASA fue ligeramente mayor que para AIR (68,75% vs. 65,62%), permitiendo afirmar que, en el grupo de estudio, resultó más conveniente la aplicación de la escala de RIPASA en pacientes sanos para el diagnóstico correcto de AA.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno sobre el presente estudio.
Contribución de los Autores
AC desarrolló la idea. AC y JP condujeron la búsqueda de la bibliografía y redactaron el manuscrito. AM realizó el análisis estadístico. Todos los autores realizaron revisión bibliográfica y documentación del proceso, además de aportar críticas previo al envió, y aprobar el informe final.
REFERENCIAS
1. Hernández J, De León J, Martínez M, Guzmán J, Palomeque A, Cruz N, et al. Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cir. Gen [Internet]. 2019 [citado el 05 de enero de 2020]; 41(1):33-38. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992019000100033
2. Mayo Clinic. Appendicitis, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/appendicitis/symptoms-causes/syc-20369543 2021 [citado el 07 de enero de 2020]
3. Rodríguez Z. Consideraciones actuales sobre el diagnóstico de la apendicitis aguda. Rev Cubana Cir [Internet]. 2009 [citado el 15 de enero de 2020] 48(3):1-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932009000300004
4. Ávila M, García M. Apendicitis aguda: revisión de la presentación histopatológica en Boyacá, Colombia. Rev Colomb Cir [Internet]. 2015 [citado el 21 de enero de 2020] 30(2):125-130. Disponible en: https://doi.org/10.30944/20117582.338
5. Arroyo C, Limón I, Vera Á, Guardiola P, Sánchez E. Sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la escala RIPASA en el diagnóstico de apendicitis aguda en relación con la escala de Alvarado. Cir Esp [Internet]. 2018 [citado el 07 de febrero de 2020] 96(3):149-152. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-sensibilidad-especificidad-fiabilidad-escala-ripasa-S0009739X17302890
6. Chunga E. Comparación entre el Score de Alvarado y el Score de la respuesta inflamatoria de apendicitis (AIR) para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del hospital III Goyeneche, enero-noviembre del 2018 Arequipa. Trabajo especial de grado. Perú: Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa, 2019. Disponible en: https://renati.sunedu.gob.pe/handle/sunedu/3137065
7. Manual MSD, versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-ve/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/apendicitis 2021. [citado el 21 de octubre de 2022].
8. Edward A. Comparación de la sensibilidad diagnóstica de apendicitis aguda entre las escalas de Alvarado (Mantrels) y la escala de Ripasa. Servicio de Cirugía General. HUAL, diciembre 2015 - marzo 2016. Tesis de postgrado. Venezuela: Universidad de Carabobo: Facultad de Ciencias de la Salud; 2016. Disponible en: http://mriuc.bc.uc.edu.ve/bitstream/handle/123456789/5129/aedward.pdf?sequence=1
9. Bolívar-Rodríguez M, Osuna-Wong B, Calderón-Alvarado A, Matus-Rojas J, Dehesa-López E, Peraza-Garay F. Análisis comparativo de escalas diagnósticas de apendicitis aguda: Alvarado, RIPASA y AIR. Cir Cir [Internet]. 2018 [citado el 18 de noviembre de 2022]; 86(2):169-174. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2018/cc182i.pdf
10. Martínez RJA, Ramírez GA, Albertini LG, et al. Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital “General Freyre de Andrade”. Revista Cubana de Cirugía [Internet]. 2020 [citado el 23 de noviembre de 2022]; 59(1):1-16. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cubcir/rcc-2020/rcc201e.pdf
11. Polo M. Utilidad de las escalas de Ripasa y Air sobre la escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital José Agurto Tello de Chosica en el periodo 2015 – 2019. Trabajo especial de grado. Perú: Universidad Ricardo Palma; 2021. Disponible en: https://repositorio.urp.edu.pe/bitstream/handle/20.500.14138/3925/T030_70439981_T%20%20%20POLO%20URBINA%20MICHAEL%20GABRIEL.pdf?sequence=1&isAllowed=y