INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico (CG) es el quinto más común y el tercero en letalidad, solo la cirugía ofrece cura, pero su recurrencia es común, por lo tanto, continúa, siendo un problema terapéutico difícil de resolver. (1) Es el segundo en importancia entre varones en Venezuela, con tasas muy variables según la región. Los estados andinos son los que presentan mayor incidencia por esta patología, lo cual sugiere factores de propensión asociables al entorno montañoso.(2)
La sobrevida a largo plazo de los pacientes con enfermedad avanzada es pobre. Se han usado diferentes tipos de clasificación para el pronóstico y el plan terapéutico, así el sistema Lauren, basado en la morfología patológica, divide el cáncer gástrico (CG) en intestinal (G-INT), difuso (G-DIF) y mixto (G-Mix).(3)
La localización de la lesión dentro del estómago posee una distribución uniforme, el 45% de estos tumores se ubica en el antro, en particular sobre la curvatura menor del estómago, otro 30% se forma en el cuerpo, 25% en el cardias y 5% abarca todo el órgano. Sin embargo, ha experimentado un cambio en los últimos 25 años, habiendo disminuido los tumores localizados en el antro, hoy un tercio del total, pasando a ser más frecuentes los tumores del tercio proximal del estómago. (4) Por tanto, es importante establecer la relación entre la localización inicial de la lesión y la variante histológica, al afectar de forma variable las partes del estómago, con pronósticos dependientes de la histología y el diagnóstico precoz, lo cual plantea sobre todas las demás consideraciones, exigencias quirúrgicas diferentes para cada paciente.
La presente investigación es de importancia para pacientes que presentan la patología, ya que el reconocimiento temprano de la localización y la clasificación histológica de la lesión, contribuirá a decidir la conducta quirúrgica apropiada y oportuna, con la finalidad de disminuir la mortalidad.
El objetivo principal de este trabajo es describir el comportamiento de la patología en el estado Mérida - Venezuela y los procedimientos quirúrgicos empleados en su manejo.

MÉTODOS
 
Se desarrolló una investigación de tipo observacional retrospectivo, transversal basada en la revisión de 105 historias clínicas de pacientes ingresados al IAHULA desde 01 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre 2020, cuyos datos fueron registrados en un formato de recolección ad hoc.
El objetivo general fue determinar la relación entre la localización y el tipo histológico del adenocarcinoma gástrico, y sus repercusiones quirúrgicas.
Las variables analizadas comprenden: edad, sexo, procedencia por municipios, factores de riesgo, localización de la lesión en la superficie gástrica, tipo histológico de acuerdo a la clasificación de Lauren e intervención quirúrgica.
Durante la investigación, se obtuvo la aprobación correspondiente del Grupo y Comité Ético del IAHULA, así como también del Comité de Investigación Médica de la Institución, garantizando el anonimato de los datos personales de las historias clínicas revisadas.

RESULTADOS

 
Características demográficas de los pacientes, de un total de 105 pacientes, la edad promedio fue 62,57 ± 15,22 años, 72 fueron del sexo masculino mientras que para el sexo femenino se evidenciaron 33 casos. No se evidenció asociación entre los grupos de edad y el sexo entre los pacientes estudiados (p 0.653). (Tabla 1).
Factores de riesgo, se encontró entre las lesiones premalignas, la ulcera gástrica como la lesión más frecuente con 47 casos lo que equivale al 44,8%, seguido de la gastritis atrófica con 29 casos reportados. No se encontró asociación por sexo entre estas lesiones (p 0,466). Dentro de los antecedentes familiares, solo 21 tenían antecedentes de cáncer gástrico, se encontró asociación estadísticamente significativa (p 0,013) entre estos y el sexo masculino (19/2). (Tabla 2).
Localización endoscópica en la superficie gástrica confirmada como adenocarcinoma gástrico. 47 se evidenciaron a nivel de la región antro pilórica, seguido de las lesiones en el cardias o fundus con 33 casos, y por último las lesiones del cuerpo gástrico con 25 casos. No se encontró asociación entre la localización y el sexo (p 0.174). (Tabla 3).
Relación entre la localización de la lesión con el tipo histológico de adenocarcinoma gástrico de acuerdo a la clasificación de Lauren: las lesiones difusas o mal diferenciadas, fueron predominantes en las 3 ubicaciones del estómago. Sin embargo, las cifras fueron bastante similares para aquellas situadas en el 1/3 proximal gástrico, con 18 casos para el tipo difuso y 15 para el intestinal, a diferencia de las lesiones de la región de antro/píloro donde hubo 36 de tipo difuso y 11 de tipo intestinal. No se encontró asociación entre la localización de la lesión y la clasificación propuesta por Lauren (p 0,073). (Tabla 4).
Tipo de cirugía y la localización endoscópica de la lesión. 19 casos de tumores ubicados en la región antro/pilórica fueron tratados mediante gastrectomía subtotal. La proporción de gastrectomías totales fue de 50% tanto para las lesiones ubicadas en cardias/fundus como para aquellas ubicadas en el cuerpo del estómago. Las lesiones de localización antropilóricas se asociaron con gastrectomía subtotal (p 0,000). (Tabla 5).
El tipo de reconstrucción predominante fue la gastroyeyunostomia en Y de Roux con 11 casos, lo que equivale al 55%. En aquellos tratados mediante gastrectomía total, se confecciono una anastomosis esofagoyeyunal término lateral. (Tabla 6).
En relación al tipo de linfadenectomia realizada a la gastrectomía radical, de los 21 casos donde se reportó la linfadenectomia en la nota de intervención quirúrgica, 11 correspondieron a linfadenectomia D1 y 10 a D2, lo que representa el 52,4 y 47,6% respectivamente. No se reportaron casos con linfadenectomias D3 o súper extendidas.

DISCUSIÓN

El cáncer gástrico es una de las neoplasias malignas más comunes. Se ha descrito que los estrógenos podrían prevenir la ocurrencia de este cáncer.(5) Adicionalmente, se acepta que las incidencias ajustadas por edad y sexo para el adenocarcinoma gástrico son mayores en los países en vías de desarrollo. Así, en el presente estudio se evidencia que el sexo masculino ha sido el predominante en relación a la muestra en estudio, hecho que se asemeja con lo publicado por Smythet al., (1) que catalogan al sexo masculino en sí mismo, como un factor de riesgo para cáncer de estómago.
En relación a la frecuencia de casos por grupo etario, el sexo masculino predominó entre 50-59 años (17 pacientes), siempre con mayoría histológica de tipo difuso, hecho que difiere de lo propuesto por Smyth et al., 2020.(1) quienes refieren que el adenocarcinoma de tipo difuso se manifiesta en pacientes jóvenes y del sexo femenino, lo que refleja la amplia heterogeneidad en la epidemiología de esta patología y su aspecto cambiante a nivel mundial.
De acuerdo a lo publicado por Majid Alipour, (6) la infección por H. pylori está presente en el 50% de la población mundial, así mismo un análisis de 12 estudios prospectivos de casos-controles mostró que para el cáncer no cardial existe un riesgo acumulado de 2,97 (IC 95%: 2,34-3,77) para la infección porH. pylori, como causante de cáncer gástrico. (7) Sin embargo, este hallazgo difiere de los resultados obtenidos en el presente estudio, donde se observa que, solo en 14 casos (13,3%) se documentó la infección previa porH. pylori. Así, los resultados obtenidos podrían explicarse por lo expuesto por Wei Li et al., (8) ellos encontraron a otras bacterias involucradas en los últimos pasos para el desarrollo del cáncer gástrico, demostrando recientemente que la composición de la microbiota gástrica en pacientes con cáncer gástrico esta modificada.(9)
Sesenta y cinco (65) pacientes del total (61,9%), admitieron el consumo de tabaco antes del desarrollo del cáncer; lo que concuerda con Hye - Kyung Na,et al ., en su estudio donde la evidencia para el hábito de fumar es inequívoca en pacientes tanto con cáncer «no cardial» como «cardial».(10)
De acuerdo a los resultados del presente estudio, 57 casos (39 masculino/18 femenino), manifestaron el consumo de licor como antecedente, superando el 50% de la muestra, ello guarda relación con lo publicado por Yuting Liet al., (11) quienes encontraron la asociación con un incremento del riesgo de cáncer en pacientes que consumían alcohol.
Según lo publicado por Suarez et al., (12) estamos asistiendo a una migración en la localización de los tumores gástricos malignos, ello coincide con Johnstonet al., (4) , quienes describen que el patrón anatómico del cáncer gástrico está cambiando con las neoplasias cardiales abarcando el mayor número de casos. No obstante, en los pacientes incluidos en el presente estudio, se observa que, 47 se evidenciaron endoscópicamente a nivel de la región antro pilórica, seguido de las lesiones en el cardias con 33 casos.
Así, en relación a lo publicado por Alessandrini et al., (3) las lesiones ubicadas en la región cardial corresponden a histología de tipo intestinal mientras que las distales se dividen de la siguiente manera: a nivel del antro (tipo intestinal) y nivel pilórico (tipo difuso o mal diferenciadas), hecho que difiere con los resultados del presente estudio.
Las guías de la NCCN (National Cohomprensive Cancer Network), (13) establecen en el tratamiento del adenocarcinoma gástrico en su apartado de “tumores resecables” que para todas aquellas lesiones estadificadas como T1b-T3 se amerita gastrectomía subtotal y total, hecho que se correlaciona con los resultados de nuestro estudio, donde se observó como 19 casos de tumores ubicados en la región antro/pilórica fueron tratados mediante gastrectomía subtotal y el caso restante se llevó a cabo en un paciente con lesión ubicada en el cuerpo gástrico.
En el presente estudio la totalidad de pacientes tratados mediante gastrectomía subtotal fueron aquellos con lesiones ubicadas en el 1/3 distal del estómago, mientras que los casos de gastrectomía total se llevaron a cabo en pacientes con lesiones proximales, hecho que se correlaciona con el Manual de Oncología y Procedimientos Medico Quirúrgicos del Instituto Nacional de Cancerología en México,(14) donde exponen claramente que la gastrectomía subtotal se lleva a cabo con fines curativos en tumores limitados al antro, mientras que en las neoformaciones restantes el procedimiento de elección es la gastrectomía total radical con reconstrucción esofagoyeyunal en “Y de Roux”.

CONCLUSIONES

A pesar de los cambios anatómicos y migración de las lesiones reportadas en la literatura internacional, no se evidenció una relación significativa entre la localización y la histología de las lesiones en los pacientes del IAHULA en el estado Mérida, lo que refleja la amplia heterogeneidad del adenocarcinoma gástrico en los andes venezolanos. Para este tipo de estudio no se requiere consentimiento formal.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
 
Como pequeña limitante dentro del estudio se describe el déficit en el vaciado de los antecedentes familiares y de la procedencia del paciente en cuanto al Municipio dentro del Estado Mérida (en 19 de las 105 historias clínicas).

INVESTIGACIONES A FUTURO

Los resultados obtenidos durante la investigación suponen una base sólida para estudios futuros que puedan incluir otras variables como la correlación entre la inmunohistoquimica y la ubicación anatómica de la lesión, así como la necesidad de estandarizar protocolos de detección de cáncer gástrico precoz en Los Andes venezolanos.

Contribución de los Autores
E.U.P condujo la búsqueda de la bibliografía, supervisó la redacción del manuscrito, realizó el análisis estadístico y realizó la revisión final contribuyendo con la experiencia, analizó los resultados obtenidos. J.A.R.V. desarrolló la idea y el instrumento de investigación, realizó la recolección de los datos. Todos los autores aportaron críticas previo al envío y aprobaron el informe final.

Conflicto de Intereses
Los autores niegan conflictos de interés. Este artículo no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.

REFERENCIAS
1. Smyth E, Nilsson M, Grabsch H, Ct van Grieken N, Lordick F. Gastric cancer. Lancet. 29; 396(10251):635-648. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31288-5.
2. Alonso-Amelot, M.; Avendaño Meza, M. Conglomerados de cáncer gástrico en el estado Mérida, Venezuela. Interciencia, (2009) vol. 34 (9) pp. 617-622.
3. Alessandrini L, Melissa M, De Re V, Dolcetti R, and Canzonieri V. Proposed Molecular and miRNA Classification of Gastric Cancer. Int J Mol Sci. 2018 Jun; 19(6): 1683.Published online 2018 Jun 6. doi: 10.3390/ijms19061683.
4. Johnston F, Varela E y Hawkins W. Estómago. En: Manual Washington de Cirugía. 6 Edición. (2012) Wolters Kluwer. Lippincott Williams &Wilkins p. 229 -245.
5. Tsz K, Bingsheng G, Juzheng P, Tsz H, Cunchuan W, Shifang H, Jingge Y. Prevalence and characteristics of gastric remnant cancer: A systematic review and meta-analysis. 2021. Asian J Surgery 44:11-17.
6. Majid A. Molecular Mechanism of Helicobacter pylori-Induced Gastric Cancer. 2021. J Gastrointest Cancer. 52(1):23-30. doi: 10.1007/s12029-020-00518.
7. Graham D. Roadmap for elimination of gastric cancer in Korea Korean J Intern Med. 2015 Mar; 30(2): 133–139. doi: 10.3904/kjim.2015.30.2.133.
8. Wei Li, Xu Z, Fenglei W, Ying Z, Zengtao B, Haining L, Ping and Shaolin Z. Gastric cancer-derived mesenchymal stromal cells trigger M2 macrophage polarization that promotes metastasis and EMT in gastric cancer. Cell Death Dis. 2019 Dec; 10(12): 918.doi: 10.1038/s41419-019-2131-y.
9. Petryszyna P, Chapellea N. and Matysiak-Budnika T. Gastric Cancer: Where Are We Heading? Stomach and Duodenum: Review Article Dig Dis 2020; 38:280–285 https://doi.org/10.1159/000506509.
10. Hye-K, Na and Ja Young L. Molecular Basis of Alcohol-Related Gastric and Colon Cancer Int J Mol Sci. 2017 Jun; 18(6): 1116. Published online 2017 May 24. doi: 10.3390/ijms18061116.
11. Yuting L, Ehab S, Eshak, K, Keyang L, J Y Dong, Hiroyasu I , Akiko T. Alcohol Consumption and Risk of Gastric Cancer: The Japan Collaborative Cohort Study. 2021. J Epidemiol. 31(1):30-36. doi: 10.2188/jea.JE20190304.
12. Suarez A, Cuberes M. Tumores Gástricos Malignos. En: Parilla P, Landa G, editores. Cirugía AEC. 2a Edición. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2010 p.355-375.
13. Ajani JA, D’ Amico TA, Bentrem DJ, Chao J, Collier S, Corvera C, et al. Gastric Cancer. NCCN Guidelines. 2021 Jun 22; (3).
14. Ruiz J, Ortega C, López H. Cáncer Gástrico. En: Granados M, Herrera A, editores. Manual de Oncología Procedimientos Medico Quirúrgicos. 4a Edición. México DF: Mcgraw-Hill Interamericana Editores; 2010 p.579-594.