INTRODUCCIÓN
Las Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) son la tercera
Infección Asociada a la Atención de Salud (IAAS)
más frecuente a nivel global y la de mayor impacto financiero,
se distingue por presentarse entre 1-30 días después de
una intervención quirúrgica en la zona del cuerpo donde
se llevó a cabo, aunque en el caso de implantes o material
protésico puede desarrollarse la infección hasta 1
año después de la intervención, generando
así un incremento en las tasas de hospitalización,
reingreso y pérdida de prótesis.(1, 2, 3)
La incidencia de las ISQ varía considerablemente entre
países y hospitales, actualmente se estima una incidencia global
del 11%, siendo así una de las complicaciones postoperatorias
más frecuentes.(4)
Pueden clasificarse de la siguiente manera: (5-7)
- Infección
superficial: Presenta signos de inflamación aguda, es decir,
edema, rubor, calor, dolor en la herida y en algunos casos
secreción purulenta. (5-7)
- Infección
profunda: Involucra al tejido muscular y/o a las fascias. Puede
manifestarse como un absceso con síntomas muy
inespecíficos como astenia, fiebre y/o dolor.(5-7)
- Infección
órgano-espacio: Involucra cavidades (peritoneo, pleura o
mediastino) u órganos. Puede manifestarse como una peritonitis o
absceso intraabdominal y evolucionar hacia falla multiorgánica.
Es la de mayor gravedad.(5-8)
La etiología puede variar dependiendo del tipo de
cirugía y la respuesta inmunitaria del paciente, se ha
establecido que las infecciones superficiales suelen ser producto de la
misma microbiota contenida en la epidermis, incluyendo microorganismos
como S. aureus, S. epidermidis o Peptococcus spp.(9, 10) Al mencionar
infecciones órgano/espacio generalmente ocurren tras la apertura
de vísceras durante el procedimiento, lo que puede generar la
migración de bacterias.(9, 10)
Conociendo la etiología se han podido elaborar planes
preventivos muy efectivos: adecuado lavado quirúrgico, evitar el
rasurado o hacerlo con máquina eléctrica,
esterilización del instrumental, técnica
quirúrgica cuidadosa, disminución en la duración
de cirugías abiertas, ventilación y temperatura adecuada
en quirófano y el uso racional de la profilaxis
antibiótica.(5, 11, 12)
MÉTODOS
Objetivo General
Determinar la prevalencia de las Infecciones del Sitio
Quirúrgico (ISQ) en los servicios de Cirugía I, II y III
del Hospital Universitario de Caracas (HUC) durante el período
enero-diciembre del año 2019.
Objetivos Específicos
- Establecer cuál ISQ es más prevalente en los servicios de Cirugía del HUC.
- Esquematizar las complicaciones y expresión clínica de los pacientes con ISQ.
- Describir la terapéutica utilizada.
- Determinar cuáles fueron los agentes microbiológicos responsables de estas infecciones.
Diseño De La Investigación
Se realizó un estudio retrospectivo observacional con el
objetivo de determinar prevalencia, manifestaciones clínicas y
agentes microbiológicos más frecuentes de las ISQ. Este
fue llevado a cabo en el Hospital Universitario de Caracas (HUC)
ubicado en Caracas, Venezuela y la información fue recopilada
mediante la revisión exhaustiva de historias médicas.
El universo del estudio estuvo constituido por los 321 sobrevivientes
operados en el servicio de Cirugía I, los 538 sobrevivientes del
servicio de Cirugía II y los 164 sobrevivientes del servicio de
Cirugía III durante el periodo de estudio. Los 284 pacientes
intervenidos en el servicio de Cirugía IV se encuentran
excluidos debido a falta de registro de complicaciones. Fueron
seleccionados con ISQ aquellos pacientes que en su historia
clínica expresaban alguno de los criterios de inclusión:
intervenidos quirúrgicamente en el mismo hospital y que
posteriormente en un plazo menor a 30 días desarrollaron
secreción purulenta de la herida, signos de infección
(edema, eritema, sensibilidad y fiebre), diagnóstico de
infección formulado por el cirujano del caso o cultivos
realizados de forma aséptica confirmando la presencia de
algún microorganismo en la herida operatoria u otros tejidos.
Del total de 1.023 historias médicas solo 48 cumplieron los criterios de inclusión.
En cuanto a la operacionalización de variables se utilizaron las
siguientes: días de hospitalización, diagnóstico
de ingreso, tipo de cirugía, reingreso, antecedentes o
comorbilidades, manifestaciones clínicas, tipo de ISQ,
antibioticoterapia administrada y tipo de microorganismo aislado.
Estos datos fueron recopilados en un formulario aprobado por el
servicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto del hospital. Toda esta
información fue transcrita al IBM SPSS Statistics 26, para
determinar frecuencias y porcentajes. Estos resultados fueron
trasladados a Microsoft Excel para la elaboración de tablas e
histogramas. Para determinar la prevalencia junto a su intervalo de
confianza se utilizó el calculador muestral de la Universidad de
California San Francisco (UCSF).
Este estudio cuenta con la aprobación de la Comisión de
Bioética del HUC y cumple con los criterios de la
declaración de Helsinki de 1964 para la recolección de
datos a partir de las historias médicas y para la asistencia de
los investigadores en los servicios de Cirugía. La
información personal de los pacientes se mantuvo anónima
y no será divulgada.
RESULTADOS
De los 1.023 pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el
año 2019, 48 desarrollaron una ISQ, basándonos en las
historias médicas, asociándose así a una
prevalencia de 4,69% (CI=2,79-7,16). Cerca del 88% de estos pacientes
fueron sometidos a cirugías de emergencia y el 12,5% a
electivas.
Entre estos pacientes los diagnósticos de ingreso predominantes
fueron apendicitis (45,83%) y colecistitis (10,42%). En
“otros” se reportaron casos de tumores a extirpar (mama,
ovario y colon), colitis ulcerosa, pancreatitis biliar, miomatosis
uterina y traumatismo abdominal. Entre las principales complicaciones
infecciosas del tipo órgano/espacio se reportaron abscesos
intraabdominales (39,59%) y sepsis (16,67%), mientras que las
infecciones superficiales (ISSQ) se encontraron en un menor porcentaje
(37,50%). En “otra” se hace referencia a infecciones del
tracto urinario, neumonía nosocomial y síndrome
adenomegálico (Tabla 1).
El 25% de estos pacientes tuvieron que ser nuevamente hospitalizados
debido a la aparición de infección operatoria
después del alta médica. Los demás permanecieron
hospitalizados desde la intervención. En cuanto a días de
hospitalización se tuvo como mediana y moda un valor de 13
días en promedio.
Las manifestaciones clínicas reportadas fueron dolor abdominal,
fiebre, distensión abdominal, flogosis, secreción por la
herida, vómito/diarrea, pérdida de peso, tos y disuria
(Figura 1).
Más de la mitad (77,1%) de los pacientes con ISQ presentaron
leucocitosis en alguno de los controles postoperatorios; en el 18,7% no
se cuenta con estos datos.
Solo al 22,9% de los pacientes con ISQ se les tomó muestra para
obtener resultados de cultivo, entre los 11 resultados de
bacteriología 1 fue descartado por contaminación conAcinetobacter baumannii.
Se desconoce el agente etiológico en el 79,2% de los pacientes.
En el 20,8% restante, que disponen de cultivos positivos, destacan como
agentes etiológicos: E. coli (10,4%), Morganella morganii
(2,1%), Enterococcus spp en conjunto con Klebsiella pneumoniae (6,3%) y
S. pneumoniae (2,1%) (Tabla 2).
La mayoría de regímenes terapéuticos en estos
pacientes involucró el uso de 2 a 3 antibióticos
combinados, los más utilizados fueron metronidazol, ceftriaxona
y vancomicina (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Determinar la auténtica prevalencia de las ISQ ha sido un
desafío para los centros de salud, un reciente estudio del
servicio de cirugía de la Universidad de Pensilvania sugiere que
la vigilancia epidemiológica de estos eventos a través de
los registros médicos puede llegar a ser poco sensible y que se
requiere incorporar nuevas estrategias de diagnóstico.(13) Otros
estudios establecen que añadir fotos de las heridas
podría aumentar la precisión en el diagnóstico de
ISSQ cuando este se realiza mediante la revisión de historias.(14)
En el presente estudio se encontró una prevalencia para ISQ del
4,69% (CI 95%=2,79-7,16), la cual se asemeja a la establecida por otros
centros de salud en América Latina como son el Hospital General
de Salamanca en México (5,71%) y el Hospital Luis Blanco
Gásperi también en Venezuela (5,49%). (9, 15)
La mayoría de las intervenciones que llevaron a desarrollar una
ISQ fueron de emergencia y por vía abdominal. Se ha establecido
que las cirugías de emergencia tienen mayor riesgo de
desarrollar una ISQ debido al menor tiempo para administrar
antibiótico profiláctico, estabilizar al paciente y hacer
la programación del quirófano (32).
Adicionalmente suelen involucrar heridas contaminadas o sucias donde la
probabilidad de desarrollar una infección puede llegar a ser
mayor al 50%. (5- 7)
Entre los diagnósticos destacan la apendicitis aguda (45,83%),
colecistitis (10,42%), obstrucción intestinal (6,25%) y las
hernias (6,25%). La mayoría presentaron como
complicación: abscesos intraabdominales (39,58%), infecciones
superficiales del sitio quirúrgico (37,50%) y sepsis (16,67%).
Predominando así la afección a órganos/espacios,
esto es inusual comparado con estudios similares donde predominan las
infecciones en piel o tejido subcutáneo(2, 16, 17) . Estos
resultados se pueden explicar por el tipo de investigación
retrospectiva, debido al potencial sesgo producto de la limitada
documentación de Infecciones superficiales que fueron manejadas
de forma ambulatoria. Se puede distinguir que aquellos pacientes con
infecciones en áreas con abundante flora bacteriana (apendicitis
y obstrucciones intestinales) desarrollaron manifestaciones más
severas (sepsis y abscesos) que aquellas patologías donde el
órgano afectado debe carecer de flora (vesícula biliar),
donde las manifestaciones fueron mayormente cutáneas.
La clínica varía de acuerdo al órgano/sistema afectado. (5,18, 19)
En nuestro estudio las manifestaciones más frecuentes fueron:
dolor abdominal (75%), fiebre (66,7%), distensión abdominal
(39,6%), flogosis (39,6%), vómito/diarrea (35,4%) y
secreción por la herida (31,3%).
Entre las infecciones órgano/espacio destacaron los abscesos
intraabdominales, estos están asociados a cirugías
abdominales ya que pueden ocurrir tras la perforación de
vísceras huecas o como una extensión inflamatoria e
infecciosa de cuadros como apendicitis y diverticulitis. (20, 21) Se
recomienda realizar tomografía para confirmar el
diagnóstico. (20, 21) Se requiere drenaje quirúrgico o
percutáneo guiado por ultrasonido o TC para la toma de muestra
microbiológica, iniciar antibioticoterapia empírica
mientras se esperan los resultados de bacteriología. (5, 20, 21)
Las combinaciones de ceftriaxona, levofloxacina o ciprofloxacina con
metronidazol durante 4-7 días después del drenaje suelen
resolver el cuadro. (21)
La Infección Superficial fue la segunda en frecuencia, se
caracteriza por comprometer exclusivamente a la piel o tejido
subcutáneo, siendo de mejor pronóstico que las
órgano/espacio. (5, 22)
Del total de pacientes, solo se pudo realizar cultivos
bacteriológicos en el 22,9% de los mismos y de estos solo al
20,8% fue utilizado para el diagnóstico. Las muestras a procesar
fueron líquido peritoneal, secreción de herida, punta de
catéter y muestra de tejido. En estas se encontraron
predominantemente gramnegativos donde destacan y
E. coliK. pneumaniae, aunque el grampositivo Enterococcus spp. también fue prevalente.
En relación al tratamiento farmacológico se utilizaron
los antibióticos de forma empírica como medida
terapéutica en el 95,8% de los pacientes, para así
prevenir complicaciones más severas, el 4,2% que no
ameritó antibioticoterapia corresponden a casos de
infección leve donde los drenajes o desbridamientos fueron
suficiente.(23, 24)
En el 83,4% de los pacientes se utilizaron combinaciones de 2 o
más antibióticos. Esto con la finalidad de obtener
sinergia antimicrobiana, ampliar el espectro de bacterias afectadas y
prevenir un incremento en la resistencia. (23, 24)
Los antibióticos más utilizados fueron metronidazol,
ceftriaxona, vancomicina, ciprofloxacina, carbapenem, amikacina y
clindamicina en este mismo orden. La mayoría de estos son
considerados buenas alternativas terapéuticas contra las ISQ.(25)
CONCLUSIÓN
Las ISQ pueden clasificarse en superficiales, profundas y
órgano/espacio, cada una puede presentarse con síntomas
variables y en un período de hasta 30 días después
de la intervención. Esto genera que muchos pacientes sean dados
de alta antes de desarrollar el cuadro infeccioso limitando su adecuado
registro en el tiempo.
En los servicios de Cirugía General del HUC se llevan a cabo
más de mil cirugías anualmente, por lo que es
imprescindible mantener un seguimiento de los pacientes para
diagnosticar las ISQ, tratarlos adecuadamente y reducir la
morbimortalidad.
Aunque la prevalencia hallada en la revisión de las historias no
parezca tan alta en comparación con otros países y
hospitales de América Latina, se sugiere activar la vigilancia
epidemiológica de las ISQ en conjunto con el servicio de
infectología: facilitar la toma de muestras para documentar la
etiología, evaluación de la resistencia antimicrobiana,
evolución al tratamiento, utilizando un formato digital que
permita documentar todos los casos durante la consulta postoperatoria
en la sala de curas, más allá de aquellos que reingresen.
Se hace necesaria la continua participación de los cirujanos
para seguir reduciendo estas cifras a través de una adecuada
técnica operatoria, identificación de factores
predisponentes y la aplicación de profilaxis antibiótica.
En relación al uso de antimicrobianos, debe discutirse cada
caso, se ha hecho mención de los esquemas más
recomendados y utilizados contra las infecciones post
quirúrgicas.
Limitaciones del Estudio
Al haber sido recopilada la información mediante la
revisión de historias médicas, existe el riesgo que en
algunas historias no se haya documentado la presencia de ISQ aun cuando
sí estuvo presente, pudiendo existir una prevalencia mayor a la
calculada. De forma adicional el Departamento de Información en
Salud del HUC, tiene la política de desincorporar las historias
de los fallecidos, limitando así los datos obtenidos.
Contribución de los Autores
G.F: desarrolló la idea y anteproyecto durante el año
2019, posteriormente se dedicó a la recopilación e
interpretación de los datos presentes en las historias
médicas. Esto con ayuda de médicos epidemiólogos
(mencionados en nuestros agradecimientos). Continuó con la
redacción final del artículo y funge como autor de
correspondencia. J.S: contribuyó en la elaboración del
manuscrito. M.L: contribuyó como tutor de la
investigación, facilitando la obtención de permisos
bioéticos para realizar el estudio, aportando más
referencias para el diseño del artículo, supervisando y
revisando todas las acciones del primer autor con relación a
esta investigación.
Conflicto de Intereses
El primer y último autor carecen de conflicto de intereses. El
segundo autor forma parte del servicio de Cirugía III, uno de
los estudiados en este trabajo.
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