TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE POR HERIDAS DE
ARMA BLANCA. MANEJO LAPAROSCÓPICO VS CONVENCIONAL.
ESTUDIO PROSPECTIVO Y COMPARATIVO
Cristina Inchausti1 Ericka Marrero2 Luis R. Level C3
1. Cirujano General. Adjunto servicio de
Cirugía Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño Caracas-
Venezuela. Correo-e: cristinchausti@gmail.com
2. Cirujano General. Adjunto servicio de Cirugía
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.Caracas- Venezuela
3. Cirujano General. Jefe de Servicio de Cirugía I.
Director del Postgrado de Cirugía General de la Universidad
Central de Venezuela. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
RESUMEN
La evaluación y el manejo del trauma abdominal ha presentado
cambios significativos en los últimos tiempos. La laparoscopia
en el trauma abdominal penetrante ha sido de gran utilidad
principalmente como método diagnóstico, sin embargo, se
debería considerar como herramienta terapéutica.Objetivo:
Determinar la eficacia del manejo laparoscópico vs el
convencional en el tratamiento de pacientes con trauma abdominal
penetrante por heridas de arma blanca.Métodos : Estudio
experimental, prospectivo, comparativo. La población de estudio
estuvo representada por pacientes con diagnóstico de traumatismo
abdominal penetrante por herida de arma blanca que ingresaron a la
emergencia de cirugía del Hospital Dr. Miguel Pérez
Carreño durante el periodo enero 2019 a julio 2021.Resultados :
Fueron incluidos 48 pacientes, 28 pacientes del grupo control y 20
pacientes del grupo experimental. Ambos grupos fueron comparables con
respecto a edad y sexo. El índice de severidad del trauma (PATI)
fue similar en ambos grupos. Las complicaciones y el tiempo
quirúrgico no tuvieron diferencias estadísticamente
significativas. Las cirugías negativas representaron el 15 % en
el grupo laparoscópico vs 11 % en el abordaje convencional. El
porcentaje de conversión fue de 15 %. La estancia hospitalaria
fue menor en el grupo laparoscópico 3,25 vs 4,6 días (p =
0,04).Conclusión: La cirugía laparoscópica puede
considerarse el abordaje de elección en pacientes
hemodinámicamente estables con trauma abdominal penetrante por
herida de arma blanca, siendo un método seguro y eficaz,
brindando los beneficios propios de la cirugía
mínimamente invasiva, con baja tasa de complicaciones y una
recuperación más rápida.
Palabras clave: Herida por arma
blanca, Laparoscopia, Trauma abdominal penetrante, Laparoscopia
terapéutica, Laparotomía, Trauma
Penetrating abdominal trauma due to stab wounds. Laparoscopic vs conventional management. Prospective and comparative study
ABSTRACT
The evaluation and management of abdominal trauma have changed
significantly in recent times. Laparoscopic approach in penetrating
abdominal trauma has been useful as diagnostic method, however, its
therapeutic value should be considered. Objective: To determine the
efficacy of laparoscopy versus laparotomy approach as treatment in
patients with penetrating abdominal trauma caused by stab wounds.
Methods: We conducted an experimental, prospective and comparative
study. Study population was represented by patients with diagnosis of
penetrating abdominal trauma due to stab wounds who were admitted to
the emergency room of Dr. Miguel Pérez Carreño Hospital
between January 2019 and July 2021.Results : 48 patients were included,
28 in the control group and 20 patients in the experimental group. No
differences were found between groups regarding age and sex. The
penetrating abdominal trauma index (PATI) was similar in both groups.
Differences in complications and surgical time were not statistically
significant. Non-therapeutic surgeries represented 15 % in laparoscopic
group and 11 % in laparotomy group. The conversion percentage was 15 %.
Hospital stay were shorter in laparoscopic group, 3.25 vs 4.6 days (p =
0.04). Conclusion: Laparoscopic surgery can be considered the approach
of choice in hemodynamically stable patients with penetrating abdominal
trauma due to stab wounds. It is a safe and effective method, providing
the benefits of minimally invasive surgery, with a low rate of
complications and faster patient recovery.
Key words: Laparoscopy, Stab wound, Penetrating abdominal trauma, Therapeutic laparoscopy, Laparotomy, Trauma
INTRODUCCIÓN
La evaluación y el manejo del trauma abdominal ha presentado
cambios significativos en los últimos tiempos. Los
métodos diagnósticos han evolucionado; el uso de
imágenes como la tomografía han permitido realizar una
mejor detección y localización de las lesiones,
permitiendo al cirujano decidir la indicación de
cirugía.(1) En Venezuela el 20% del trauma general son
traumatismos abdominales, siendo la principal causa de trauma abdominal
penetrante las heridas por arma de fuego seguido por las heridas de
arma blanca.(2,3)
La laparotomía exploradora es una abordaje diagnóstico y
terapéutico de gran utilidad, no obstante, es un procedimiento
invasivo, no exento de complicaciones y que aumenta los costos del
sistema de salud. Su uso debe ser selectivo y orientado a aquellos
pacientes donde el abordaje laparoscópico inicial no sea posible
o este contraindicado.(4) La laparoscopia en trauma abdominal
penetrante se ha utilizado principalmente como método
diagnóstico, sin embargo, dado al desarrollo de las
técnicas y equipos laparoscópicos, en los últimos
años se han llevado a cabo múltiples investigaciones que
proponen su uso no solo como método diagnóstico, si no
también terapéutico. La amplia visibilidad permite tratar
la mayoría de las lesiones encontradas con buenos resultados en
pacientes hemodinámicamente estables.(5,6)
Entendiendo las amplias ventajas de la cirugía
laparoscópica, esta investigación se propone estudiar la
factibilidad del abordaje laparoscópico como tratamiento
definitivo en los pacientes con trauma abdominal penetrante por heridas
de arma blanca.
MÉTODOS
Se desarrolló un estudio de tipo experimental, prospectivo y
comparativo con el objetivo general de determinar la eficacia del
manejo laparoscópicovs el convencional en el tratamiento de
pacientes con trauma abdominal penetrante por herida de arma blanca en
los servicios de cirugía del Hospital Dr. Miguel Pérez
Carreño durante el periodo enero 2019 a julio 2021.
Se establecieron como objetivos específicos: determinar el tipo
de lesiones y el tipo de reparación, cuantificar el tiempo
operatorio en ambas técnicas, estimar el porcentaje de
conversión, identificar frecuencia de cirugías no
terapéuticas, establecer los días de estancia
hospitalaria y comparar el porcentaje de complicaciones postoperatorias
en un lapso de 30 días.
La muestra fue seleccionada de manera intencional no
probabilística, estuvo conformada por 48 pacientes divididos en
dos grupos, 20 pacientes del grupo experimental quienes se abordaron
por vía laparoscópica y 28 del grupo control a quienes se
les realizó abordaje convencional. (Figura 1)
Criterios de inclusión:
* Pacientes con edades entre 18 y 80 años
* Herida abdominal penetrante por arma blanca
* Estabilidad hemodinámica definida como presión arterial media (PAM) > 65 mmHg.
Criterios de exclusión:
• Laparotomía previa
• Traumatismo craneoencefálico
• Embarazo
• Coagulopatía.
Todos los procedimientos fueron realizados en quirófano, bajo
anestesia general inhalatoria, se respetó la
identificación del paciente, manteniendo el anonimato de estos
en los datos que se obtuvieron para definir los resultados.
En el grupo laparoscópico se inició suturando el sitio de
la herida por arma blanca, el abordaje de la cavidad se realizó
mediante técnica abierta de Hasson en región umbilical,
colocando trocar de 10 mm, creando neumoperitoneo con CO2 a presiones
de 14 mmmHg. Se utilizó óptica de 30º. Se
evaluó la penetración del peritoneo, en los pacientes
donde no existió penetración del mismo se dió por
concluido el procedimiento. En los casos que se confirmó la
penetración se colocaron dos trocares adicionales de 5mm en
ambos flancos con línea medio clavicular, se realizó una
exploración de manera sistemática, minuciosa, ordenada y
total, modificando la posición del paciente para desplazar
contenido abdominal. Se colocaron trocares adicionales en caso de ser
necesario para la exploración de la cavidad y la
reparación de lesiones encontradas.
En los casos donde se evidenció sangrado activo se
realizó hemostasia mediante energía monopolar, clips,
endoloops o sutura. Las lesiones de vísceras huecas se repararon
con suturas intracorpóreas.
En el grupo control se realizó laparotomía media supra,
trans e infraumbilical, revisión reglada de la cavidad,
constatación de hallazgos, reparación de lesiones en caso
de ser necesario y cierre de la pared abdominal por planos.
Para determinar la severidad del trauma se utilizó el
índice de severidad del trauma abdominal penetrante, conocido
como PATI por sus siglas en inglés “The Penetrating
Abdominal Trauma Index”. (7)
El seguimiento de los pacientes se realizó durante los primeros
30 días por consulta externa, realizando estudios necesarios en
caso de presentar complicaciones. Para estandarizar los resultados se
utilizó la clasificación de complicaciones
quirúrgicas de Clavien- Dindo, la cual consta de cinco grados.(8)
Análisis estadístico:
Se calculó la media y desviación estándar de las
variables continuas. En el caso de las variables nominales, se
calculó sus frecuencias y porcentajes. A las variables
discretas, se le calculó la mediana e identificó valor
mínimo y máximo. La comparación de variables
nominales, se realizó usando la prueba chi-cuadrado. Se
consideró un valor estadísticamente significativo si el
valor de p< 0,05. Los datos fueron tabulados y procesados con Epi
info7®.
Consentimiento informado:
“Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes incluidos en el estudio.”
RESULTADOS
Entre enero 2019 y julio 2021 fueron incluidos 48 pacientes ingresados
en la emergencia de cirugía general del Hospital Dr. Miguel
Pérez Carreño con el diagnóstico de traumatismo
abdominal penetrante por herida de arma blanca.
El grupo experimental estuvo conformado por 20 pacientes a los cuales
se les realizó un abordaje laparoscópico representado por
el 41,67 % mientras que el grupo control se les realizó un
abordaje convencional y estuvo con formado 28 pacientes (58,33 %).
En lo que respecta a la distribución por edad y sexo, no se
observaron diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos. Se registró una edad promedio de 38,45 ±
14,8 años en el grupo experimental y 34 ± 14 en el grupo
control (p = 0,94). La mayoría de los pacientes que conformaron
el estudio fueron del género masculino, en el grupo experimental
95 % masculinos (19 pacientes) y un paciente femenino (5 %), mientras
que el grupo control hubo 23 pacientes masculinos (82,14 %) y 5
pacientes femeninos (17,86 %). (p = 0,18). (Tabla 1)
La distribución según el tipo de intervención en
ambos grupos de estudio no fue estadísticamente significativa.
En el grupo experimental 15 fueron laparoscopias terapéuticas
(75%), 2 cirugías no terapéuticas (10%) y 3
cirugías negativas (15%). Mientras que en el grupo control 22
laparotomías fueron terapéuticas (78,57%), 3
cirugías no terapéutica (10,71%) y 3 cirugías
negativas (10,71%). (p = 0,9) (Tabla 2).
El porcentaje de conversión fue de 15 % representado por 3
cirugías. El 66,66 % de los casos que ameritaron
conversión fue por falla del material laparoscópico en el
momento de la cirugía (portaagujas laparoscópico, clips
de titanio, autosuturadoras, entre otros) y el 33,33 % por hematoma
retroperitoneal con sospecha de lesión vascular.
El promedio del tiempo quirúrgico del grupo experimental fue
91,2 minutos vs. 112,77 minutos en el abordaje convencional. Aunque el
tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo control, tal diferencia
no fue estadísticamente significativa. (p = 0,53) (Tabla 2)
Con respecto a los órganos lesionados, en el grupo
laparoscópico la lesión más frecuente fue
hepática (40 %), seguida por lesión de colon (26,6%),
gástrica (13,3%) y con igual frecuencia las lesiones de asa
delgada, pancreáticas y diafragmáticas (6,7 %)
respectivamente. En el grupo control se registró con mayor
frecuencia las lesiones de asa delgada (40,90 %), seguido por
lesión hepática (27,27 %), colon (22,72 %) y por
último la lesión gástrica (9,09 %). En el grupo
experimental el 50 % de los pacientes tenía hemoperitoneo al
momento de la intervención y 58% de los pacientes en el grupo
control.
No se obtuvo diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos de estudio en cuanto a las lesiones encontradas ni en el
índice de severidad del trauma. El puntaje en la escala PATI en
el grupo laparoscópico fue de 4,90vs 4,92 en el grupo control (p
= 0,75). (Tabla 2)
Al evaluar la incidencia de complicaciones postoperatorias,
según la clasificación de Clavien Dindo, no se
registró diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos. En el grupo experimental se registraron dos
complicaciones las cuales fueron grado I y en el grupo control se
informaron cuatro complicaciones grado I (80 %) y una
complicación grado IIIb (20 %) (p = 0,49). (Tabla 3)
El porcentaje de infección de sitio quirúrgico (ISQ) fue
10 % (2 pacientes) en el grupo laparoscópico vs 17,86 % (5
pacientes) en el abordaje convencional. A pesar de que el porcentaje de
ISQ fue mayor en el grupo control, esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p = 0,44). (Tabla 2)
Ningún paciente del grupo laparoscópico ameritó
reintervención y un paciente del grupo control ameritó
reintervención lo cual representa 3,57 %, la causa de
reintervención de este paciente fue por colección
intraabdominal secundario a una lesión inadvertida de recto (p =
0,39). (Tabla 2)
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa
en cuanto al promedio de días de hospitalización a favor
del grupo abordado por vía laparoscópica. El promedio del
grupo experimental fue de 3,25 días vs 4,6 días en el
grupo control (p < 0,05). (Tabla 2) No se reportó mortalidad
en el estudio.
DISCUSIÓN
La cirugía laparoscópica se ha convertido en la
vía de abordaje de elección ante diferentes
patologías, considerándose una técnica
quirúrgica segura y eficaz. La evolución de los cirujanos
y la tecnología quirúrgica ha permitido incluirla dentro
del terreno de la cirugía de trauma, usándose como
herramienta para diagnóstico y tratamiento.
En este estudio, al igual que otros estudios nacionales e
internacionales la mayoría de los pacientes fueron del sexo
masculino, con un promedio de edad también similar a estos
estudios. Ambos grupos fueron comparables estadísticamente con
respecto al sexo y la edad.(12,14,15)
Como dato de importancia las cirugías negativas y no
terapéuticas representaron el 25% en el grupo experimental y
21,42 % en el grupo control, similar a lo descrito por Baghdadiet al
(28 %), (10) y menor al descrito por Bain et al, (12) Hajibandeh et al
(13) quienes informan 58,9% y 45,6% respectivamente de laparoscopias no
terapéuticas. Datos que apoyan el uso de esta herramienta en el
manejo del trauma abdominal evitando laparotomías innecesarias.
La lesión más frecuente en el grupo laparoscópico
fue la lesión hepática, similar a lo descrito por
Baghdadi et al (10), sin embargo, difiere con lo reportado por
O´Malley et al (14) quienes observaron la lesión
diafragmática como órgano lesionado con mayor frecuencia
en el 54% de las laparoscopias terapéuticas, seguido
lesión hepática en 13% de los pacientes, porcentaje menor
al descrito en nuestro estudio. Hajibandehet al (13) no diferencian el
órgano lesionado según el abordaje, sin embargo,
describen la lesión más frecuente en general la de asa
delgada en el 21,6% de los casos, seguido por la lesión
hepática en el 18,9 %, lo cual coincide en frecuencia con
nuestro grupo control, aunque los porcentajes son menores a los
observados en la presente investigación.
A pesar de que la mitad de los pacientes que se abordaron por
laparoscopia presentaban hemoperitoneo al momento de la
intervención, esto no fue una limitación ni causa de
conversión de la cirugía, al contrario de lo que se
describe en algunos estudios.(12)
La mayoría de los pacientes que ameritaron conversión fue
por falla en el material laparoscópico al momento de la
cirugía, de lo que se puede inferir que, si se cuenta con el
material adecuado, se puede disminuir la tasa de conversión.
Este estudio fue realizado en un hospital del sistema de salud
pública donde hay fallas en el suministro de material para
cirugía laparoscópica avanzada; esta causa de
conversión fue descrita también en el estudio de
Hernández et al en el Hospital Universitario de Caracas.(9) El
porcentaje de conversión de este estudio fue similar al
reportado por Bain et al (12) y menor al descrito por Hajibandeh et al
y Baghdadi et al, los cuales describen 27,6% y 23,3 % respectivamente.
(10,13)
En cuanto al promedio de tiempo quirúrgico se registró un
tiempo de 91 minutos en el abordaje laparoscópico, siendo mayor
al reportado en distintos estudios: 52 minutos en el
metaanálisis de Hajibandehet al, (13) 53 minutos para
Hernández et al. (9) En el presente estudio los procedimientos
fueron realizados por residentes de Cirugía General en
formación, bajo la supervisión directa de cirujanos
especialistas, lo cual podría explicar el aumento en el tiempo
quirúrgico.
No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto
al tiempo quirúrgico de ambos grupos, lo cual difiere a estudios
previos. En el meta-análisis realizado por Hajibandehet al , la
laparoscopia se asoció con un menor tiempo quirúrgico,
con una diferencia estadísticamente significativa con respecto a
la laparotomía, 52 minvs 80,19 min respectivamente. (13)
La tasa de complicaciones a corto plazo de este estudio fue baja y no
hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos
grupos. Las complicaciones más temidas descritas en la
bibliografía en cuanto al uso de la laparoscopia en trauma son
el neumotórax a tensión, embolismo gaseoso y lesiones
inadvertidas, las cuales no se fueron reportadas en el grupo
experimental. Las dos complicaciones descritas en este grupo fueron
infección del sitio quirúrgico superficial. Con respecto
a las lesiones inadvertidas se registró una lesión de
recto en un paciente a quien se le realizó laparotomía,
sin lesiones inadvertidas en el grupo experimental, lo cual difiere de
lo reportado en la literatura.(5,6)
La estancia hospitalaria en nuestro trabajo fue significativamente
menor en el grupo laparoscópico respecto al grupo control. Esto
coincide con los resultados obtenidos en otros estudios
publicados.(6,10) Sin embargo el promedio de hospitalización fue
mayor en nuestro estudio que en otros estudios, Hernández et al
describe 1,85 días.(9)
Aunque se han publicado una gran cantidad de artículos sobre la
cirugía de trauma abdominal, durante el desarrollo de la
investigación se evidenciaron pocos estudios comparativos y con
alto grado de evidencia similares al presente trabajo. Se hace
referencia de dos metaanálisis, el de Hajibandehet al (13) y el
de Xiang et al; (6) ambos incluyen estudios comparativos de
laparoscopia y laparotomía en trauma abdominal. Sin embargo, el
primero incluye trauma abdominal penetrante por heridas de arma de
fuego y por heridas de arma blanca y el segundo incluye tanto trauma
abdominal cerrado como penetrante. A nivel nacional no se consiguieron
estudios prospectivos y comparativos publicados, solo estudios en
cuales se establece la laparoscópica como herramienta
diagnóstica y terapéutica más no se establece
comparación con el abordaje convencional.
En el año 2020 hubo una disminución importante de los
procedimientos laparoscópicos en el Hospital Pérez
Carreño, dado por el inicio de la pandemia de COVID-19. En vista
de que no estaba demostrada la seguridad de este abordaje tanto para el
paciente como para el equipo médico y paramédico, esto
limitó el uso del abordaje laparoscópico hasta conocer
mejor la vía de transmisión del virus.(15)
A pesar de que por mucho tiempo la laparoscopia se ha utilizado
fundamentalmente como herramienta diagnóstica en el trauma
abdominal penetrante y el papel terapéutico ha sido dejado en
segundo lugar, este estudio ha demostrado que la laparoscopia
representa una herramienta eficaz para el tratamiento definitivo de la
mayoría de los pacientes, con una baja tasa de complicaciones,
comparables con la cirugía convencional, sin aumento de la
morbilidad ni la mortalidad, brindando los beneficios propios de la
cirugía mínimamente invasiva, como heridas
quirúrgicas de menor tamaño, recuperación
más rápida del paciente y disminución de la
estancia hospitalaria.
Una de las limitaciones de nuestro estudio fue el tamaño de la
muestra la cual fue pequeña y aparte ser un estudio realizado en
un solo centro. Por otro lado, el seguimiento de los pacientes fue
difícil ya que algunos pacientes abandonaron la consulta, siendo
evaluadas las complicaciones a corto plazo (menores a 30 días).
Recomendamos utilizar la laparoscopia como abordaje de elección
en pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo
abdominal penetrante por herida de arma blanca, además de
incluir el uso de la misma en otros tipos de trauma abdominal.
Consideramos importante difundir los resultados del presente estudio y
dar continuidad a la presente investigación con el
propósito de ampliar la muestra, realizando estudios
multicéntricos y adquiriendo así mayor experiencia en el
área.
APROBACIÓN ÉTICA
“Todos los procedimientos realizados en estudios con
participantes humanos fueron de acuerdo con los estándares
éticos del comité de investigación institucional
y/o nacional y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus
enmiendas posteriores o estándares éticos
comparables”.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
C.I, E.M Y L.L contribuyeron en la elaboración y diseño
del estudio. C.I y E.M realizaron la recolección de los datos,
análisis estadístico y redacción del manuscrito.
L.L realizó la revisión final contribuyendo con la
experiencia y la incorporación del análisis intelectual.
Todos los autores leyeron y aprobaron el informe final.
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