PREPARACIÓN MECÁNICA INTESTINAL, ¿SE JUSTIFICA EN LA ACTUALIDAD? ARTÍCULO DE REVISIÓN
Jesús Velázquez Gutiérrez1, Morella Vargas Useche2
1. Cirujano General y de vías digestivas,
especialista en nutrición clínica. Miembro Honorario SVC.
Correo-e: jovegu@gmail.com
2. Médico nutriólogo, Magister en nutrición clínica
RESUMEN
La preparación intestinal se ha utilizado en cirugía de
colon y recto por una variedad de razones, se cree que un colon limpio
facilita la manipulación del intestino, permite el paso y
disparo de engrapadoras quirúrgicas y permite la colonoscopia
intraoperatoria, si es necesario. Sin embargo, el aspecto más
estudiado y debatido de la preparación intestinal es su papel en
la reducción de la morbilidad quirúrgica, es decir, las
infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). La cirugía de
colon y recto tiene una de las tasas más altas de ISQ reportadas
para todos los tipos de cirugía electiva, con revisiones
recientes que muestran tasas que varían del 5,4% al 23,2%, con
una media ponderada del 11,4%. (1). La preparación
mecánica del intestino (PMI) se usó como un medio para
disminuir la concentración bacteriana intraluminal con la
esperanza de reducir las tasas de infección. Eventualmente, se
agregaron antibióticos no absorbibles a las preparaciones
intestinales para reducir aún más el contenido bacteriano
intestinal.
Palabras clave: Preparación mecánica intestinal, infección del sitio quirúrgico, cirugía de colon y recto.
Mechanical bowel preparation, is it currently justified? Review article
ABSTRACT
Bowel preparation has been used in colon and rectal surgery for a
variety of reasons. A clean colon is thought to facilitate bowel
manipulation, enable passage and firing of surgical staplers, and allow
for intraoperative colonoscopy, if needed. The most studied and debated
aspect of bowel preparation, however, is its role in reducing surgical
morbidity, namely surgical site infections(SSIs). Colon and rectal
surgery has among the highest rates of SSIs reported for all types of
elective surgery, with recent reviews demonstrating rates varying from
5.4% to 23.2%, with a weighted mean of 11.4%.(1)
Key words: Mechanical bowel preparation, surgical site infection, colon and rectal surgery.
INTRODUCCIÓN
Aunque la recuperación posoperatoria de la cirugía de
colon ha mejorado en las últimas décadas debido a las
técnicas mínimamente invasivas y los protocolos de
recuperación mejorada después de la cirugía
(ERAS®), todavía se asocia con morbilidad. La mayoría
de las morbilidades surgen de ISQ, que pueden variar desde infecciones
superficiales de heridas hasta fugas anastomóticas del colon que
ponen en peligro la vida. La PMC alguna vez se usó de forma
rutinaria y se pensó que mejoraba los resultados; sin embargo,
no se ha recomendado durante casi dos décadas debido a que la
evidencia de ensayos aleatorizados y meta análisis posteriores y
una revisión Cochrane no indicaron ningún beneficio sobre
la ausencia de PMI en la cirugía de colon electiva. La
administración de la preparación intestinal antes de la
resección colorrectal electiva es controversial. Hay dogmas y
opiniones firmemente a favor y en contra, en esta revisión se
analizarán ambos aspectos.
MÉTODO
Se realizó una revisión, análisis y
síntesis de la literatura publicada en PubMed, Medline,
Biblioteca Cochrane, Guías ERAS® y Guías de la
Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto.
Desarrollo y Discusión
En todas las especialidades de la cirugía, la tasa más
alta de ISQ después de una cirugía electiva son las que
se desarrollan en pacientes que se someten a una cirugía de
colon.(2) Dadas estas circunstancias, el concepto y la práctica
de la “antisepsia intestinal” surgió hace más
de 60 años y se atribuye a figuras icónicas de la
cirugía, como Dragsted, Goliger, Nichols y Condon, entre
otros.(3,4) Estos cirujanos fueron pioneros en la idea de la limpieza
purgante del intestino combinada con antibióticos orales no
absorbibles para no solo eliminar la masa de heces del sitio de la
operación, sino también para distribuir los
antibióticos orales para que descontaminen el colon de sus
patógenos relacionados con ISQ.(3,4) Este proceso ahora se
denomina PMI o preparación mecánica intestinal y
antibiótico oral(PMC + AO) y se aplicó ampliamente,
después de lo cual hubo tasas históricamente bajas de
ISQ.(5,6) Sin embargo, a medida que se acercaba la década de
1990, las nuevas engrapadoras y material de sutura, la anestesia
mejorada y, lo que es más importante, los antibióticos
intravenosos más nuevos y potentes hicieron que algunos
cirujanos consideraran que la PMI + AO tal vez ya no era necesaria.
Como resultado, los cirujanos se animaron a abandonar este
procedimiento por completo con resultados aparentemente equivalentes a
los de los pacientes que la recibieron. Hoy, en varios centros de
excelencia, PMI + AO parece estar bajo revisión: muchos
cirujanos dicen que no es necesario, varias guías de manejo lo
exigen y, lo que es más importante, los pacientes lo rechazan.(7)
Argumentos a favor de la PMI
La PMI eficaz da como resultado un intestino macroscópicamente
más limpio con un manejo del mismo potencialmente más
fácil y un riesgo teórico menor de contaminación
peritoneal o del sitio quirúrgico. También da como
resultado una reducción en la cantidad de contenido intestinal
en el sitio de la anastomosis durante un período de tiempo
después de la operación, o mayor cuando la anastomosis se
desfuncionaliza con un estoma proximal.(8)
Se ha asumido que la carga bacteriana en el colon se reduce, pero esto
es incorrecto. (9) Además, no hay necesidad de un enema
preoperatorio o un lavado distal del recto antes de insertar las
grapadoras mecánicas en el recto, y la operación en
sí puede parecer estéticamente menos desagradable.
Desde la perspectiva de los resultados, muchos cirujanos creen al final
existe un menor riesgo de ISQ y fuga anastomótica.
También se cree que si los pacientes reciben preparación
intestinal y se desfuncionaliza con un estoma proximal, entonces
cualquier fuga que ocurra será más fácil de
manejar y tendrá consecuencias menos desastrosas.
Argumentos en contra del uso rutinario de la PMI
Hay muchos regímenes de PMI, pero todos requieren la
ingestión de grandes volúmenes de líquido. No
obstante, ahora hay algunas preparaciones intestinales nuevas de menor
volumen (1 L)(10)
Sin duda, son desagradables para el paciente y pueden ser muy
estresantes, particularmente en ancianos, y se ha demostrado que causan
hipovolemia y desequilibrio electrolítico, lo que incluye
hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y nefropatía por fosfato. Por lo tanto, la PMI
puede ser particularmente peligrosa en pacientes con comorbilidad
cardíaca y renal. (11,12)
También tienen una eficacia variable, existe una tasa reconocida
de fracaso o fracaso parcial que puede resultar en una situación
que es peor para el cirujano que no tener ninguna preparación
intestinal.(13) Un colon y un recto dilatados llenos de líquido
son probablemente más peligrosos que un intestino grueso no
preparado.(14)También hay evidencia que sugiere una
exacerbación del íleo posoperatorio y alteración
en la cicatrización de las anastomosis.(15) En
comparación, los enemas rectales generalmente se toleran bien,
son seguros en casi todas las circunstancias y, en general, son
efectivos para vaciar el recto y el colon izquierdo, aunque es posible
que no vacíen el colon proximal a una lesión estenosante.
En la década de 1970 aparecieron algunos estudios en la
literatura (16,17) sobre la asociación de PMI + AO y ya en ese
momento, se había demostrado que PMI + AO se asociaba con tasas
reducidas de ISQ en comparación con PMI sola. En 1973, Nicholset
al .(16) escribieron que “la resección electiva del colon
debe abordarse con una adecuada preparación antibiótica
oral y mecánica preoperatoria”. Sin embargo, estos
estudios antiguos no han convencido a todos los cirujanos colorrectales.
Ohman et al.(18) implementaron un paquete de prevención de
infecciones(PPI) que incluía, entre otros, PMI + AO, analizaron
dtos del Colegio Americano de Cirujanos para comparar las tasas de ISQ
antes y después de la aplicación de PPI, observaron entre
sus pacientes que aquellos que recibieron PMI +AO, tuvieron una tasa de
ISQ del 2,7% frente al 15,8% sin ella(p < 0,001). Llegaron a la
conclusión de que la combinación de PMI + AO fue el
predictor más fuerte de disminución de ISQ.
Un estudio retrospectivo de Koeller et al.(19), que incluye a 32.359
pacientes, de la base de datos del Programa de Mejoramiento de la
Calidad de la Encuesta Nacional del Colegio Americano de
Cirujanos(ACS-NSQIP por sus siglas en inglés), que se sometieron
a resecciones colorrectales electivas de 2012 a 2014 y se dividieron en
cuatro grupos(sin PMI, solo PMI, solo AO y PMI + AO) se demostró
que:(a) primero, que el uso de PMI sola antes de la resección
colorrectal electiva es ineficaz para prevenir la ISQ y debe
abandonarse;(b) en segundo lugar, en contraste, AO solo y PMI + AO se
asocian con riesgos significativamente menores de ISQ y no se asocian
con mayores riesgos de otros resultados adversos en comparación
con PMI o sin preparación. Este resultado sugirió que tal
vez solo la administración de AO sea suficiente antes de la
cirugía colorrectal. Los autores concluyeron que el uso de PMI
sola antes de la resección colorrectal electiva para prevenir la
ISQ es ineficaz y debe abandonarse. Por el contrario, los AO y la PMI
se asocian con menores riesgos de ISQ. Se requieren estudios
prospectivos para determinar la eficacia de los AO pero que, mientras
tanto, debe usarse de forma rutinaria PMI + AO antes de la
resección colorrectal electiva.
Guenaga et al (20) publican un meta análisis con 5805
participantes cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la
PMI en cirugía colorrectal. 2906 pacientes fueron asignados a
PMI(Grupo A) y 2899 a ninguna preparación(Grupo B), antes de la
cirugía colorrectal electiva.
Los resultados fueron:
1. Fuga anastomótica por resección anterior
baja: 8,8%(38/431) del Grupo A, en comparación con 10,3%(43/415)
del Grupo B.
2. Fuga anastomótica para cirugía
colónica: 3,0%(47/1559) del Grupo A, en comparación con
3,5%(56/1588) del Grupo B.
3. Fuga anastomótica general: 4,4%(101/2275) del
Grupo A, en comparación con 4,5%(103/2258) del Grupo B
4. ISQ: 9,6%(223/2305) del Grupo A, frente a
8,5%(196/2290) del Grupo B. Los análisis de sensibilidad no
produjeron diferencias en los resultados generales.
Para la comparación de PMI(A) versus enema rectal(B), los resultados fueron:
1. Fuga anastomótica en cirugía rectal:
7,4%(8/107) del Grupo A, en comparación con 7,9%(7/88) del Grupo
B.
2. Fuga anastomótica después de la
cirugía colónica: 4,0%(11/269) del Grupo A, en
comparación con 2,0%(6/299) del Grupo B.
3. Fuga anastomótica general: 4,4%(27/601) del Grupo A, en comparación con 3,4%(21/609) del Grupo B.
4. ISQ: 9,9%(60/601) del Grupo A, en comparación con 8,0%(49/609) del Grupo B.
Los autores concluyen que no hay evidencia estadísticamente
significativa de que los pacientes se beneficien de la PMI, ni del uso
de enemas rectales. En la cirugía colónica, la limpieza
intestinal se puede omitir de manera segura y no induce una tasa de
complicaciones más baja. Los pocos estudios centrados en la
cirugía rectal sugirieron que la PMI podría usarse de
forma selectiva, aunque no se encontró un efecto significativo.
Todavía se justifican más investigaciones sobre pacientes
sometidos a cirugía rectal electiva, por debajo del borde
peritoneal, en quienes se restablece la continuidad intestinal, y
estudios con pacientes sometidos a cirugías
laparoscópicas.
Koskenvuo et al.(21) realizan un ensayo multicéntrico, paralelo,
simple ciego en cuatro hospitales de Finlandia, los pacientes sometidos
a resección de colon fueron asignados al azar(1:1) PMI +AO o sin
PMI.
Los pacientes asignados a PMI +AO prepararon su intestino ingiriendo 2
L de polietilenglicol y 1 L de líquido claro antes de las 6 p.
m. del día anterior a la cirugía y tomaron 2 g de
neomicina por vía oral a las 7 p. m. y 2 g de metronidazol por
vía oral a las 11 p. m. del día anterior. cirugía.
El resultado primario fue ISQ dentro de los 30 días posteriores
a la cirugía. Este ensayo incluyó a 396 pacientes(Grupo
1: 196 para PMI + AO y Grupo 2: 200 sin PMI). Se detectó ISQ en
13(7%) del grupo 1, y en 21(11%) del grupo 2, dehiscencia de
anastomosis en 7(4%) del grupo 1 y en 8(4%) de 200 del grupo 2, y
fueron necesarias reoperaciones en 16(8%) del grupo 1 en
comparación con 13(7%) del grupo 2. Dos pacientes murieron en el
grupo 2 y ninguno en el grupo 1 dentro de los 30 días siguientes.
Este parece ser el primer ensayo aleatorio prospectivo que
comparó pacientes con PMI + AO con pacientes sin PMI antes de la
resección electiva de colon. El desarrollo de ISQ fue similar en
ambos grupos (13[7%]vs 21[11%]). Las complicaciones posoperatorias
acumulativas no indicaron ninguna diferencia en la morbilidad
posoperatoria general.
Estos resultados sugieren que el uso de PMI + AO es ineficaz para
reducir las ISQ o la morbilidad general de la cirugía de colon
en comparación con no PMI, por lo tanto, este grupo sugiere que
se reconsideren las recomendaciones actuales de usar PMI + AO para
reducir las ISQ o la morbilidad en cirugía de colon.
Lewis (22) publica un meta análisis cuyo objetivo principal fue
determinar la efectividad y seguridad de la PMI sobre la morbilidad y
mortalidad en cirugía colorectal. Los criterios de
selección incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con
pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. Los
resultados cuando se compararon PMI (Grupo A) versus ninguna PMI(Grupo
B), reportaron lo siguiente:(1) fuga anastomótica para la
resección anterior baja: 8,8% (38/431) del Grupo A, en
comparación con 10,3% (43/415) del Grupo B(2) Fuga
anastomótica para cirugía colónica: 3,0% (47/1559)
del Grupo A, en comparación con 3,5% (56/1588) del Grupo B;(3)
Fuga anastomótica general: 4,4% (101/2275) del Grupo A, en
comparación con 4,5% (103/2258) del Grupo B;(4) ISQ: 9,6%
(223/2305) del Grupo A, en comparación con 8,5% (196/2290) del
Grupo B; Los análisis de sensibilidad no produjeron diferencias
en los resultados generales. Para la comparación de PMI (A)
versus el enema rectal (B), los resultados fueron: (1) fuga
anastomótica después de la cirugía rectal: 7,4%
(8/107) del grupo A, en comparación con 7,9% (7/88) del grupo
B;(2) Fuga anastomótica después de la cirugía
colónica: 4,0% (11/269) del Grupo A, en comparación con
2,0% (6/299) del Grupo B; (3) Fuga anastomótica general:
4,4%(27/601) del Grupo A, en comparación con 3,4% (21/609) del
Grupo B; (4) ISQ: 9,9% (60/601) del Grupo A, en comparación con
8,0% (49/609) del Grupo B. Los autores concluyen que no hay pruebas
estadísticamente significativas de que los pacientes se
beneficien de la PMI ni del uso de enemas rectales.
Por otra parte, un análisis de 27,804 sujetos en la base de
datos del ACS-NSQIP realizado por Klinger et al (23) demostraron que la
PMI + AO protege contra la ISQ y la fuga anastomótica en
comparación con ninguna preparación. No ocurrió lo
mismo con la PMI sola, que no mostró diferencias significativas
en los resultados con el intestino no preparado. La combinación
de antimicrobianos orales y preparación intestinal
mecánica también redujo el riesgo de ISQ en
comparación con la preparación antimicrobiana oral sola.
Aunque esto proporciona alguna evidencia en apoyo de la PMI y
antimicrobiana combinada, todavía falta un ensayo aleatorio a
gran escala de técnicas de preparación intestinal para
responder a la pregunta de cómo proceder. Si bien se han
realizado varios estudios sobre el efecto de la preparación
antimicrobiana del intestino, ninguno ha replicado las prácticas
modernas con la cirugía laparoscópica y los protocolos de
recuperación mejorada después de la cirugía
(ERAS), la mayoría no están preparados para detectar
fugas y en su mayoría han comparado la profilaxis antimicrobiana
oral con la intravenosa.
En el meta análisis de Rollins (9) se analiza el efecto de la
PMI versus ninguna PMI sobre el resultado en pacientes sometidos a
cirugía colorectal electiva. Se incluyeron un total de 36
estudios (23 ensayos controlados aleatorios y 13 estudios
observacionales) con 21568 pacientes sometidos a cirugía
colorectal electiva.
Cuando se consideraron todos los estudios, la PMI no se asoció
con ninguna diferencia significativa en las tasas de fuga
anastomótica (p=0,32), ISQ(p =0,96), colección
intraabdominal (p=0,34), mortalidad(p=0,43),
reintervención(p=0,38) o la duración de la estancia
hospitalaria(diferencia media general 0,11 días, p = 0,72), en
comparación con ninguna PMI, Un subanálisis de la PMI
versus ninguna preparación o un solo enema rectal tampoco
reveló diferencias en el resultado clínico. Este estudio
sugiere que el uso de PMI no afecta la incidencia de complicaciones
posoperatorias en comparación con ninguna preparación.
Por lo tanto, la PMI no debe administrarse de manera rutinaria antes de
una cirugía colorectal electiva.
Se han publicado otros meta análisis (20,24-27) sobre PMI en
cirugía colorectal electiva que muestran resultados mixtos, y la
mayoría de los estudios no demuestran diferencias en las
complicaciones infecciosas entre pacientes que reciben PMI o
tratamiento de control, aunque el tratamiento de control varió
significativamente entre el uso de un enema rectal o absolutamente
ninguna preparación.
El estudio observacional más grande hasta la fecha que surge de
la base de datos ACS NSQIP (28) incluyó a 40 446 pacientes, de
los cuales 13 219 (32,7%) con PMI sola, 13 935 (34,5%) sin PMI y 1572
(3,9%) solo con AO, y 11.720 (29,0%) con PMI + AO. Después de la
comparación de pacientes, la preparación con AO solamente
protegió contra la ISQ, fuga anastomótica, íleo y
morbilidad grave, pero no la mortalidad IC. En este estudio, la PMI +
AO no aportaron ningún beneficio en ningún resultado
importante sobre los AO solos. Sin embargo, hasta la fecha no se han
realizado estudios aleatorizados para respaldar esta observación
y, como tal, se necesita más evidencia de alta calidad.
La Sociedad Americana de Colon y Recto (29) hace las siguientes recomendaciones:
- Se recomienda la PMI + AO preoperatorios para
resecciones colorrectales electivas, con un grado de
recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
- No se recomienda la PMI preoperatoria sola sin AO, para
pacientes que se someten a cirugía colorrectal electiva. Grado
de recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad, 1A.
- No se recomiendan los AO preoperatorios solos, sin PMI, para
pacientes que se someten a cirugía colorrectal electiva. Grado
de recomendación débil basada en evidencia de baja
calidad, 2C.
- No se recomiendan los enemas preoperatorios solos, sin PMI
y antibióticos orales para pacientes que se someten a
cirugía colorrectal electiva. Grado de débil basada en
evidencia de calidad moderada, 2B.
Recomendaciones ERAS®
En las primeras guías ERAS® en cirugía de colon (30)
y recto(31), dado el uso universal de profilaxis antibiótica
sistémica, la recomendación había sido evitar el
uso de PMI en cirugía colónica pero puede ser ventajoso
en cirugía rectal. El fundamento detrás de esto es evitar
la deshidratación preoperatoria, la alteración
electrolítica y las molestias sin beneficio clínico para
el paciente. (32)
La recomendación actual (33) es que la PMI sola con profilaxis
con antibióticos sistémicos no tiene ninguna ventaja
clínica y puede causar deshidratación e incomodidad y no
debe usarse de forma rutinaria en la cirugía colónica,
pero puede usarse para la cirugía rectal. En relación a
la PMI + AO la calidad de la evidencia es baja con grado de
recomendación débil
CONCLUSIÓN
El pensamiento sobre la preparación mecánica del
intestino ha cambiado sustancialmente en los últimos 50
años. Hay datos que sugieren que la PMI es potencialmente
peligrosa, particularmente en el paciente anciano y con comorbilidades.
Este argumento se ve agravado por el hecho de que existe una tasa
sustancial de fallas en la preparación del intestino y que un
intestino mal preparado puede dificultar técnicamente la
operación para el cirujano. Se han publicado varios meta
análisis de alta calidad que coinciden en que no hay beneficio
para la PMI de forma aislada, tanto en términos de ISQ como de
fuga anastomótica. Por lo tanto, parece, de acuerdo a la
evidencia, que la PMI de forma aislada no debería recomendarse.
En los últimos años, sin embargo, se ha planteado la
cuestión de si los antibióticos orales y
sistémicos combinados además de la PMI pueden ser
beneficiosos para reducir la ISQ y otras complicaciones. Si bien no es
una respuesta tan clara, los meta análisis recientes
están comenzando a converger en la idea de que los
antibióticos combinados con PMI confieren un beneficio en
comparación con PMI de forma aislada. Esto es más
evidente en términos de ISQ, pero menos con respecto a otras
complicaciones. Dados los efectos potencialmente negativos de la PMI y,
en el mejor de los casos, el beneficio discutible, es un área
que debe explorarse aún más.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
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