ERRORES EN LA CIRUGÍA DE VÍAS BILIARES: UNA REFLEXIÓN CRÍTICA DESDE LA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA
1. Cirujano general – Médico forenses. Universidad del Zulia, Maracaibo, estado Zulia. Jefe de servicio de cirugía. Correo-e: svc.socorro@gmail.com
Aprobación: 15/11/2025
DOI: 10.48104/RVC.2025.78.2.8
www.revistavenezolanadecirugia.com
RESUMEN
La cirugía de vías biliares, con énfasis en la
colecistectomía laparoscópica, es uno de los
procedimientos quirúrgicos más frecuentes a nivel global,
superando el millón de intervenciones anuales. No obstante, su
complejidad anatómica y técnica inherente, exacerbada por
avances como la laparoscopia y la robótica, conlleva un riesgo
significativo de lesiones iatrogénicas, particularmente en la
vía biliar principal (incidencia del 0,3-0,7%). Este
artículo realiza una reflexión exhaustiva sobre la
prevención de estos errores, desde la formación
quirúrgica hasta el manejo integral del paciente, ilustrada con
un caso clínico trágico que evidencia las repercusiones
de la negligencia. Se abordan las implicaciones médico-legales,
con énfasis en la adhesión a la lex artis ad hoc y el
consentimiento informado exhaustivo. Se incorporan datos
epidemiológicos actualizados, clasificaciones de lesiones y
estrategias preventivas basadas en guías internacionales. El
objetivo es promover una práctica centrada en la seguridad del
paciente, destacando la técnica del “Critical View of
Safety” (CVS) como elemento pivotar.
Palabras clave: Cirugía de vías biliares,
colecistectomía laparoscópica, lesiones
iatrogénicas, Critical view of safety, negligencia
médica, consentimiento informado, lex artis
Errors in Biliary Tract Surgery: A Critical Reflection from Surgical Experience
ABSTRACT
Biliary tract surgery, with an emphasis on laparoscopic
cholecystectomy, is one of the most frequent surgical procedures
worldwide, exceeding one million interventions annually. However, its
inherent anatomical and technical complexity, exacerbated by advances
such as laparoscopy and robotics, carries a significant risk of
iatrogenic injuries, particularly in the common bile duct (incidence of
0.3–0.7%). This article provides a comprehensive reflection on
the prevention of these errors, from surgical training to comprehensive
patient management, illustrated with a tragic clinical case that
demonstrates the repercussions of negligence. The medico-legal
implications are addressed, with an emphasis on adherence to the lex
artis ad hoc and thorough informed consent. Updated epidemiological
data, injury classifications, and preventive strategies based on
international guidelines are included. The objective is to promote a
patient-centered practice, highlighting the Critical View of Safety
(CVS) technique as a pivotal element.
Key words: Biliary tract surgery, laparoscopic cholecystectomy,
iatrogenic injuries, Critical View of Safety, medical negligence,
informed consent, standard of care
INTRODUCCIÓN
La cirugía de vías biliares representa un componente
esencial en el espectro de la cirugía general y digestiva,
abordando patologías prevalentes como la colelitiasis
sintomática y la colecistitis aguda. En el contexto global, se
estiman más de 1,2 millones de colecistectomías anuales,
con una distribución geográfica que refleja la alta
incidencia de litiasis biliar en poblaciones occidentales y de
ascendencia hispana. (1,2) La transición de la
colecistectomía abierta a la laparoscópica, iniciada en
la década de 1990, ha transformado el paradigma
quirúrgico al minimizar incisiones, reducir el tiempo de
hospitalización y mejorar la recuperación postoperatoria.
Sin embargo, esta evolución ha incrementado la incidencia de
complicaciones graves, como las lesiones iatrogénicas de la
vía biliar principal (LIVBP), que se triplicaron en
comparación con la técnica abierta. (3)
Definir un “error” en este ámbito es un ejercicio
delicado, influido por la variabilidad anatómica individual
—presente en hasta el 50% de los pacientes, incluyendo conductos
císticos cortos, arterias hepáticas anómalas o
drenajes aberrantes— y factores humanos como la fatiga o el sesgo
cognitivo.(4) La literatura reciente subraya que el 80-90% de estas
lesiones son prevenibles mediante protocolos estandarizados, como la
técnica del Critical View of Safety (CVS), que exige la
identificación inequívoca de solo dos estructuras (ducto
y arteria cística) antes de cualquier disección.(5) Este
artículo, derivado de la experiencia quirúrgica del autor
y de una revisión narrativa de la literatura actual, busca
generar conciencia sobre estos desafíos, fomentando una
reflexión introspectiva postoperatoria y la adopción de
estrategias multifactoriales para la minimización de riesgos. Se
estructura en secciones que abordan la epidemiología, la
formación, el manejo preoperatorio, técnicas
intraoperatorias, un caso ilustrativo, implicaciones legales y
perspectivas futuras.
Epidemiología e Incidencia de Lesiones Iatrogénicas
La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento
abdominal más común, con tasas de morbilidad general
inferiores al 10%, pero las LIVBP persisten como una
complicación catastrófica.(6) Según datos del
American College of Surgeons (ACS, 2025),(7) la incidencia global
oscila entre 0,3% y 0,7% en centros de alto volumen, elevándose
al 1,5-2% en hospitales con menor casuística o en
cirugías robóticas emergentes.(8) En
Latinoamérica, revisiones multicéntricas reportan cifras
similares, con un 0,4-0,6% en series peruanas y colombianas
(Gómez-Zuleta et al., 2025; Incidencia de lesión de
vía biliar, 2024).(9)
Factores epidemiológicos clave incluyen la obesidad (2,5), la
colecistitis aguda grado II-III según las Tokyo Guidelines (4,8)
y el volumen quirúrgico del cirujano (<200 procedimientos
anuales). (3,9) Según AlRawashdeh (1), la mortalidad asociada a
LIVBP no reconocidas intraoperatoriamente alcanza el 8-25%, con costos
socioeconómicos elevados: en España, el manejo de una
lesión Strasberg tipo E supera los 300.000 €, incluyendo
reintervenciones y litigios.(10)
La clasificación de Strasberg (1995, actualizada 2023), tabla1,
estratifica las lesiones por gravedad: tipos A-D (fugas menores) vs. E
(sección completa del colédoco), con el 70% de demandas
judiciales relacionadas con el tipo E (Tabla 1). Esta
estratificación guía el manejo y la prevención,
enfatizando la detección temprana.
Formación y Pericia Quirúrgica: Minimización de errores
La prevención de errores inicia con una formación
académica sólida. La selección de universidades y
hospitales acreditados, combinada con la mentoría de profesores
con >500 colecistectomías, reduce la curva de aprendizaje en
un 30%. (11) Post-título, la actualización continua es
imperativa: programas como el Diploma de Especialización en
Cirugía Hepatobiliopancreática (TECH Universidad, 2025) o
el Máster en Pancreatología y Vía Biliar (UFV,
2024) enfatizan simuladores virtuales y disecciones cadavéricas.
No existe consenso internacional sobre el “umbral de
aptitud”: mientras la licencia profesional habilita la
práctica, la competencia real demanda >200 procedimientos
supervisados y autoevaluación anual de debilidades.(6) Factores
humanos, como la sobreconfianza en cirujanos veteranos o la
inexperiencia en novatos, contribuyen al 40% de LIVBP
,Søreide(12), Iniciativas como el Safe Cholecystectomy Program
de SAGES, Pucher, (13) actualizado 2024 incorporan checklists y
auditorías, reduciendo incidencias en un 50% en centros
adheridos. En el ámbito hispanohablante, la Sociedad
Española de Cirugía (SEC, 2024) promueve cursos
obligatorios en CVS para recertificación.el análisis
honesto de las propias debilidades es un paso decisivo para fortalecer
la práctica quirúrgica. (14)
La atención se desplaza entonces al paciente, en la prevención de errores:
Manejo Preoperatorio: Estrategias para la Optimización
El preoperatorio es un factor determinante en la prevención,
representando el 60% de la variabilidad en “outcomes ,Risk
factors and mitigating measures”, (1)
Historia Clínica y Relación Médico-Paciente
El cirujano debe documentar personalmente antecedentes, alergias y
comorbilidades, fomentando empatía. La diabetes no controlada,
por ejemplo, eleva el riesgo de infección en un 25%.10
Estudios de Imagen y Planificación
La ecografía biliar, idealmente realizada por el cirujano,
detecta variantes en el 85% de casos. En complejos, la CPRM o CPRE
preoperatoria es esencial, con discusión multidisciplinaria que
reduce errores en un 30% .13
Evaluación de Comorbilidades y Clasificación de Riesgo
Obesidad, hipertensión y edad >65 años incrementan la
conversión en un 15-20%. Clasificar según Tokyo
Guidelines guía: en grado III, derivar a expertos.2
Naturaleza de la Cirugía: Determinar si la intervención
es electiva o de emergencia influye significativamente en la
preparación y el abordaje.
Consentimiento Informado Exhaustivo
Explicar detalladamente al paciente y su familia la posibilidad de
conversión de laparoscopia a cirugía abierta, el riesgo
de lesión de la vía biliar principal, la potencial
necesidad de anastomosis bilioentéricas, la colocación de
drenajes e incluso la necesidad de reintervención o
colocación de stents por gastroenterología.
Disponibilidad de Recursos: Asegurar que la clínica u hospital
cuente con la infraestructura necesaria: quirófano adecuado,
equipos de laparoscopia y radiología, unidad de cuidados
intensivos, suturas y drenajes apropiados, y acceso a
gastroenterología
Equipo Quirúrgico Competente: Contar con ayudantes con
formación igual o superior, un anestesiólogo de confianza
y una instrumentista experimentada es fundamental. Cuando todos estos
factores están a favor, los errores que puedan surgir son
más fácilmente corregibles y tienen un menor impacto en
la salud del paciente.
Técnicas Intra y Postoperatorias: Prevención Activa
Intraoperatoriamente, el CVS es obligatorio: despejar el
triángulo de Calot, exponer el surco de Rouviere y documentar
fotográficamente.13 Su omisión duplica riesgos.5 En
dificultades, colangiografía rutinaria y conversión
<90 minutos son imperativas.6
Postoperatoriamente, drenajes y monitoreo de bilirrubina previenen
fugas (incidencia 5-10% si no manejadas). Protocolos como las Tokyo
Guidelines 2023 guían el diagnóstico precoz de
peritonitis. 14-17
La Sombra del Error: Un Caso Ilustrativo Detallado
En un caso paradigmático (anonimizado), una paciente de 52
años con colelitiasis sintomática fue sometida a
colecistectomía laparoscópica en una clínica
privada. Preoperatoriamente, se omitió historia detallada y
revisión de ecografía, ignorando comorbilidades (diabetes
tipo 2, IMC 32). Intraoperatoriamente, sin CVS documentado, se
prolongó >3 horas por inexperiencia, resultando en clipado
masivo del colédoco, lesión arterial hepática y
retención de gasas subhepáticas. No se colocó
drenaje ni se consultó gastroenterología.
Postoperatoriamente, fuga biliar no diagnosticada evolucionó a
peritonitis séptica y fallo multiorgánico en 5
días.
Hallazgos forenses: gasas retenidas (“never event” OMS),
grapas múltiples en colédoco/cístico, hemorragia
arterial y peritonitis masiva.
Causa de muerte: peritonitis biliar post-colecistectomía.7 Este
cúmulo —motivado por ego y economía— ilustra
negligencias cumulativas, con sobrevivientes enfrentando colangitis
crónica y litigios.14
Incluso cuando la muerte no ocurre, el paciente puede quedar con un
sufrimiento crónico, sometido a múltiples cirugías
y consultas con gastroenterólogos, además de enfrentar un
proceso médico-legal que puede extenderse por años, todo
originado en una negligencia motivada por una ganancia económica
fácil.
Implicaciones Médico-Legales: Análisis de la Mala Praxis
Las demandas por LIVBP representan el 63% de litigios en cirugía
hepatobiliar, enfocadas en identificación errónea o no
conversión.1
Tipos condenatorios:
Negligencia Quirúrgica: Lesión colédoco
(frecuente), vascular (10%) o adyacente; retención de
extraños (siempre grave).
Este es quizás el escenario más frecuente en demandas
relacionadas con cirugía hepatobiliar, especialmente en
colecistectomías laparoscópicas. Las sentencias pueden
condenar por errores en la identificación de estructuras, uso
inadecuado de instrumentos (como clips o electrocauterio), o falta de
conversión a cirugía abierta cuando la anatomía no
es clara.
Lesión de vasos sanguíneos importantes (arteria
hepática, vena porta): Aunque menos común, la
lesión de grandes vasos durante la cirugía puede acarrear
consecuencias graves y dar lugar a demandas por falta de diligencia en
la disección y hemostasia.
Lesión de órganos adyacentes: Durante la cirugía
de hígado o vías biliares, pueden ocurrir lesiones
inadvertidas al intestino, duodeno u otros órganos vecinos, lo
que puede ser considerado negligencia si no se identifica y maneja
adecuadamente.
Retención de cuerpos extraños: Olvidar gasas o
instrumentos dentro del paciente durante la cirugía es un error
grave que casi siempre conlleva responsabilidad legal.
Manejo postoperatorio inadecuado de complicaciones: Si no se reconocen
y tratan a tiempo complicaciones como fugas biliares, infecciones o
hemorragias, y esto causa daño al paciente, puede haber una
condena por negligencia en el seguimiento postoperatorio. Demora en
fugas causa sepsis en 20%.
2. Sentencias Condenatorias por Falta de Consentimiento Informado:
Si no se informa adecuadamente al paciente sobre los riesgos
específicos de la cirugía hepatobiliar, incluyendo la
posibilidad de lesiones de la vía biliar o la necesidad de
procedimientos adicionales, y ocurre una complicación no
informada, el cirujano puede ser considerado responsable por falta de
consentimiento, incluso si la técnica quirúrgica fue
adecuada.
Sentencias Absolutorias:
Complicaciones inherentes al procedimiento: En el ámbito de la
responsabilidad médica, los tribunales pueden eximir al cirujano
de responsabilidad legal si se demuestra fehacientemente que la
complicación sufrida por el paciente constituía un riesgo
conocido y aceptado inherente al procedimiento quirúrgico
realizado. No obstante, esta exoneración está
condicionada a la acreditación de que el cirujano actuó
en todo momento con la diligencia debida exigible a su
profesión, tanto en la planificación y ejecución
de la intervención como en la información proporcionada
al paciente sobre los posibles riesgos.
Anatomía anómala no previsible: En casos raros donde la
anatomía del paciente era completamente atípica y no se
pudo identificar a pesar de una exploración cuidadosa, se
podría eximir de responsabilidad.
Actuación diligente y conforme a la lex artis : Si se demuestra
que el cirujano siguió los protocolos y estándares de
práctica aceptados, y la complicación ocurrió a
pesar de ello, la demanda puede ser desestimada. Complicaciones
inherentes si lex artis probada, anatomía imprevisible o no nexo
causal. Claves: peritaje, historia clínica y daños
(físicos, morales, lucro cesante) (Lex artis en negligencias
médicas, 2024). En España, STS 2024 condena por ausencia
de CVS; en Latinoamérica, revisiones enfatizan responsabilidad
solidaria 15
Limitaciones: confidencialidad y variabilidad jurisdiccional.
Falta de nexo causal: Si no se puede demostrar que el daño
sufrido por el paciente fue directamente causado por la acción u
omisión del cirujano, la demanda no prosperará.
Es importante tener en cuenta los aspectos clave que se analizan en las sentencias:
La lex artis ad hoc (el estándar de cuidado aplicable al caso
concreto): Se evalúa si la actuación del cirujano se
ajustó a lo que se esperaría de un profesional
razonablemente prudente y diligente en la misma especialidad y
circunstancias.
El informe pericial médico: La opinión de expertos
médicos es crucial para determinar si hubo negligencia y si
existió un nexo causal entre la actuación del cirujano y
el daño sufrido por el paciente.
La historia clínica: Es un documento fundamental para
reconstruir los hechos y evaluar la adecuación de la
actuación médica.
El consentimiento informado: Se analiza si el paciente fue informado de
manera clara y suficiente sobre los riesgos, beneficios y alternativas
del procedimiento.
La valoración del daño: En caso de condena, la sentencia
establecerá la indemnización por los daños
sufridos por el paciente (daño físico, moral, lucro
cesante, etc.).
Limitaciones:
Confidencialidad: Muchas sentencias judiciales, especialmente en el
ámbito de la responsabilidad civil médica, pueden ser
confidenciales o de acceso restringido.
Variabilidad Jurisdiccional: Las leyes y la jurisprudencia varían significativamente entre países y regiones.
Perspectivas Futuras y Recomendaciones
La robótica promete precisión, pero estudios 2025
muestran riesgos elevados sin entrenamiento8. Futuro: IA para
simulación y realidad aumentada en CVS. Recomendaciones:
registrar CVS nacionalmente (reducción 68% en Holanda, 2024),
limitar procedimientos en clínicas subequipadas y
formación anual obligatoria.10-13
Un Llamado a la Conciencia Ética
“ Un cirujano sin complicaciones en vías biliares
probablemente no ha operado” resuena como verdad incómoda.
Inexperiencia y sobreconfianza son pérfidas; priorizar tiempos
sobre seguridad, traicionera. Adoptar CVS, checklists y
auditorías puede reducir LIVBP en 50-70%.17 La humildad y
actualización honran la confianza del paciente, priorizando su
salud como bien supremo.
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