Este artículo no pretende ser una revisión de anatomía descriptiva clásica, más bien se inclina a la necesidad de establecer la relación entre las estructuras consideradas como puntos de referencia anatómicos y su aplicación a las técnicas bariátricas más realizadas. Entendiendo su importancia, no solo anatómica, sino también fisiológica y funcional, así como, el impacto que su manipulación quirúrgica pueda producir. Por lo que se hará una descripción en sentido céfalo – caudal, evaluándolas en forma secuencial, para mantener un orden lógico.
En esta primera entrega se describirán y analizarán los elementos anatómicos ubicados en el nivel más alto de abdomen, incluyendo el diafragma, la membrana frenoesofágica, esófago abdominal, esfínter esofágico inferior (EEI), ángulo de His, grasa de Belsey y ligamento gastroesofágico.
Diafragma
Delgada lámina musculotendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal, de forma elíptica, tiene en su centro un área tendinosa con dos cúpulas de músculo estriado a cada lado. Inserción anterior en el xifoides, lateral en la superficie interna de los cartílagos costales del 7 al 12 y posterior en las apófisis transversas de la primera vértebra lumbar y en el cuerpo y sínfisis de las tres primeras lumbares.1
Es atravesado por múltiples estructuras anatómicas, sin embargo, existen 3 que se consideran las más importantes y tienen sus hiatos, que son el esofágico, el de la vena cava y el de la aorta. De estos, el que tiene relevancia quirúrgica en relación con los procedimientos bariátricos es el esofágico (Figura 1), ubicado a nivel de T10. Es el único 100% muscular y está en relación con 2 pilares, aunque su participación en la configuración del hiato ha generado contoversia,2 siendo más frecuente el predominio del pilar derecho (60%), que se divide rodeando completamente al hiato y se une al izquierdo haciéndolo ver más robusto.1,3 Por esta apertura cruzan los nervios vagos, ramos venosos y arteriales gástricos izquierdos y del nervio frénico izquierdo.1
Su importancia quirúrgica radica en la posibilidad de hernias hiatales de diferentes grados que se pueden diagnosticar previas o durante la cirugía, implicando en muchas ocasiones la necesidad de reparación, por lo que el conocimiento integral de esta estructura y de las técnicas quirúrgicas, es fundamental para el cirujano.
Membrana frenoesofágica
El hiato diafragmático, el esófago abdominal y el cardias, están ocultos y cubiertos por una membrana fibroelástica denominada ligamento o membrana frenoesofágica (figura 2), que a nivel abdominal se encuentra cubierta por peritoneo. Se compone de fibroblastos, colágeno y fibras elásticas y se origina de las fascias endotorácica y tranversalis, que se unen a nivel del hiato esofágico. La hoja ascendente se inserta 2 a 4 cm proximal al hiato en la pared esofágica y la descendente en la serosa del fondo gástrico. Suele tener un cojinete graso en su espesor denominado fat pad, y por ella transitan los nervios vagos. Es considerada un sello entre el tórax y el abdomen, además de un anclaje del esófago al hiato, pero permisivo en términos de movilidad al momento de la deglución.1 Estudios recientes en fetos humanos han demostrado que el desarrollo de esta membrana presenta variaciones individuales y asimetrías laterales, lo que puede explicar diferencias anatómicas observadas en adultos.5
La membrana frenoesofágica es uno de los elementos anatómicos que constituyen la barrera antirreflujo, junto con el esfínter esofágico inferior (EEI), el diafragma crural y el ángulo de His.6-8
Quirúrgicamente es importante conocer la anatomía y funciones de esta membrana, ya que su abordaje es necesario para despejar la unión gastroesofágica, lo cual se puede lograr desde la curvatura menor o desde el ángulo de His (mejor opción), disecando en sentido medial para exponer el pilar izquierdo protegiendo el vago anterior.1 Estudios anatómicos y observacionales han descrito la variabilidad en el desarrollo y configuración de la membrana frenoesofágica y su posible influencia en la migración intratorácica del estómago y en la prevención de complicaciones como la fístula, pero no existen meta-análisis que integren estos hallazgos con datos clínicos de complicaciones tras gastrectomía vertical u otros procedimientos bariátricos.9
Esófago abdominal
Es continuación de la porción torácica y se extiende desde el hiato hasta la unión gastroesofágica, su longitud varía de 1 a 4 cm (Figura 2), el borde derecho se continua con la curvatura menor del estómago y el izquierdo es separado del fundus por el ángulo de His, se considera el segmento esofágico más corto. 10,11 Carece de serosa permitiendo visualizar las fibras longitudinales externas, lo que ayuda a identificarlo. La unión con el estómago se denomina cardias y es el límite entre la musculatura esofágica y la serosa gástrica, extendiéndose desde el ángulo de His hasta la curva menor.1 De acuerdo con la necesidad individual de cada caso, esta región es posible abordarla, exponerla y rodearla quirúrgicamente, incluso en procedimientos bariátricos, tanto en situaciones especiales (hernias hiatales) como de rutina.
Esfínter esofágico inferior (EEI)
Principal barrera contra el reflujo gastroesofágico,12 este debe mantener su contracción basal sostenida como contramedida al gradiente de presión gastroesofágico, sin embargo, cuando no lo logra por hipotonía, hernias hiatales o aumento de la presión intrabdominal, se produce reflujo desde el estómago con el consiguiente impacto sitomatológico.13 Está ubicado en el esófago abdominal y en este segmento existe una zona de alta presión demostrable manométricamente. Sin embargo, no se ha podido evidenciar un esfínter anatómico que coincida con el concepto de anillo muscular circular. En su lugar existe un engrosamiento asimétrico responsable de la función esfinteriana, constituido por dos bandas musculares que cierran el lumen complementariamente: las fibras clasp por curvatura menor y las fibras sling por la mayor.1,11,14
En la unión gastroesofágica hay aumento en la cantidad de fibras de la capa muscular interna con disposición particular, ya que no forman un músculo circular rodeando al cardias, sino un área de fibras semicirculares transversales abrazando la curvatura menor, llamadas fibras clasp, que se insertan firmemente en el tejido conectivo submucoso al margen de las fibras oblicuas. Esta últimas reciben el nombre sling y se ubican hacia la curvatura mayor, forman parte de la unión gastroesofágica, abrazan la cara anterior y posterior del estómago en forma de estola descendiendo paralelas a la curvatura menor hasta el antro (Figura 3), son una banda muscular de 3 cm de ancho que comienza a 1.5 cm del ángulo de His. Las fibras clasp contactan en ángulo recto a las fibras sling. En conclusión, él EEI está formado por dos haces musculares que actúan complementándose para el cierre luminal.1,15,16
La comprensión del funcionamiento conjunto y no individual de estos elementos, tanto anatómica como fisiológicamente, permitirá un correcto manejo quirúrgico de estas estructuras. Haciendo énfasis en el entendimiento del EEI, eliminando el concepto de estructura anular o solo fisiológica, ya que las acciones quirúrgicas sobre el cardias y cuerpo gástrico tiene repercusión en la acción esfinteriana.1 Estudios recientemente publicados como el de Latorre y col,17 afirman que la sección de las fibras clasp reduce la presión del esfínter y que la sección completa de la fibras sling puede debilitar la barrera antireflujo y aumentar el riesgo de enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), afirmación también descrita en el trabajo de Nabi et al16 Ejemplo es la gastrectomía vertical, donde la sección ascendente del fundus puede incluir un importante número de fibras sling, incluso tejido esofágico en cortes proximales (Figura 4), repercutiendo negativamente en la función esfinteriana, como lo demostraron Melissas y col,18 que reportaron una disminución importante en la presión del EEI de 14,2 ± 5,8 a 10,5 ± 6,06 mmHg posterior a estos procedimientos. Hecho que puede influir en la aparición de reflujo posterior a la cirugía. Lo cual es respaldado por los resultados del metaanálisis de Chen et al,19et al.20 Sin embargo, debemos entender que esto no se le puede atribuir a un solo elemento, ya que se considera multifactorial, sumando el aumento de la presión intraluminal del estómago, modificación del ángulo de His, reducción del volumen gástrico y disminución de la efectividad de la bomba antral.
donde reportan un 12% de ERGE de novo posterior a la gastrectomía vertical con o sin reparación de hernia hiatal. Esto definitivamente influencia la actual inclinación a la necesidad de preservar la mayor cantidad posible de fibras sling para conservar la competencia del EEI como mecanismo para reducir la ERGE, afirmación reflejada en el metaanálisis de Diab
Ángulo de His
El segundo mecanismo defensivo contra el reflujo gastroesofágico es el ángulo de His (Figura 5), que separa el borde distal izquierdo del esófago abdominal del fundus gástrico. En condiciones fisiológicas es de 45° y al aumentar la presión intragástrica, comprime la pared lateral del esófago ayudando a mantener y aumentar indirectamente la acción del EEI. Al modificarse ocurre lo contrario y el ángulo se hace obtuso, facilitando el reflujo.21
La aproximación quirúrgica al ángulo de His tiene detalles técnicos que hacen la diferencia para el desarrollo de reflujo gastroesofágico.22 Afirmación sustentada en investigaciones que incluyen el análisis con manometría esofágica y estudio histopatológico del espécimen quirúrgico. Encontrando que, cuando este contenía tejido esofágico, se correlacionaba con un aumento en el puntaje de gravedad para enfermedad por reflujo gastroesofágico de manera significativa.23 Por otra parte, trabajos como el de Toniolo et al.24 con modelos biomecánicos, han demostrado que un ángulo de His más amplio, posterior a cirugías cómo la gastrectomía vertical, incrementa el reflujo, independientemente de otros factores como la viscosidad del bolo o alimenticio o la preservación antral. De esto podemos concluir la necesidad de no dejar bolsa residual (fundus), principio quirúrgico de los procedimientos bariátricos, pero tampoco aproximarse demasiado como para comprometer la unión gastroesofágica, por las repercusiones fisiopatológicas que esto puede tener.
Grasa de Belsey
Es una almohadilla de tejido graso que está ubicada sobre la unión gastroesofágica (Foto 1), se puede identificar fácilmente al hacer tracción anterior de esta, es un importante punto de referencia quirúrgico en procedimientos como el bypass gástrico ya que su extirpación permite visualizar el pilar izquierdo del diafragma,25
preparando el terreno para la disección del ligamento gastrofrénico, la cual puede ser parcial o total, para llegar al borde posterior del fundus, paso que facilitará la ubicación de la máquina de engrapado en el último disparo ascendente del reservorio gástrico. En la gastrectomía vertical también se usa como referencia anatómica.
Ligamento gastrofrénico
La disección de este ligamento que tiene íntima relación con el ángulo de His, se asocia a daño térmico por uso de energías, lo que se considera un factor importante, junto a otros como la falla del engrapado, torsión gástrica y estricturas distales, en el hecho de que las fugas y fístulas sean más frecuentes a este nivel.26,27 Esto se ve agravado por que la irrigación de la unión gastroesofágica es precaria y altamente variable.28 El metaanálisis de Wunker et al,29 afirma que las fístulas, especialmente en el ángulo de His y en relación con el ligamento gastrofrénico, se asocian a factores técnicos como la disección completa del fundus y la sección de los vasos gástricos cortos, lo que puede comprometer la perfusión local y favorecer la isquemia de la línea de sutura proximal. Por otra parte, el uso de tecnologías como la angiografía con fluorescencia usando verde de indocianina, han dado luces con respecto a los patrones de irrigación de este ligamento, como lo muestran Ortega y col,30 que describen cuatro principales, el dominante derecho con irrigación principal de la gástrica izquierda en 20% de los casos, accesorio derecho con irrigación por vasos del ligamento gastrohepático (arteria gástrica o hepática accesoria) en 36% de los casos, el accesorio izquierdo con irrigación de tributarias de la frénica inferior izquierda en 34% de los casos y en el 10% restante coexistencia de dos patrones. El problema radica en que no siempre es posible identificar alguno de estos durante la cirugía y si no se preservan las ramas accesorias o la frénica inferior izquierda puede producirse hipoperfusión con un incremento en las posibilidades de fugas por isquemia.
Conflicto de Intereses y Financiación
Los autores declaramos no tener conflictos de intereses, ni haber recibido financiamiento o patrocinio de ninguna organización para realizar este trabajo.
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